#事故调查
工业重装体系企业的全面突发事件管理体系规划建设及事故追根溯源深度勘测调查机制。摒弃并彻底跨越出过往单单流于表面寻找替罪羊的粗暴推责指责，从而通过引进而全面彻底地转向到一种基于经典“5W（为何探求）原则”做主导的深度根因挖掘和解剖剖析流程，重塑企业积极且有主动洞察和主动防御性质的预防文化与零事故（Target Zero）宣导规程变革。
采矿企业事故与伤害的主要根源：人为因素解析
本文将人为因素视为矿业企业发生事故和伤亡的主要原因，指出针对工人的压制性政策并不能提高生产安全性。作者表明，大多数违反安全规程的行为是由管理层在流程组织方面的缺陷引起的，而不是由执行者的纪律问题引起的。通过实际管理实践的案例展示了责任风险控制和系统化生产准备如何能够降低工伤率。
从枯燥的简报到真实的经历：“偶然事件”系列视频如何塑造自觉的安全文化
该公司没有采用枯燥的信息简报，而是推出了名为《偶然事件》的系列短片，员工在其中分享了自己关于受伤和违反安全规章的亲身经历。同事们鲜活的故事和真情实感让风险变得触手可及，促使人们在采取危险行为之前思考后果。这种方法有助于消除正式信息通报与培养自觉安全态度之间的差距。
“安全接触” ——精准打击风险
本文介绍了用于操作层面的“安全接触”（Safety Contact）——一种用于快速分析生产中具体事故和风险的精炼工具。文章揭示了该模式的结构，包括分析事故原因以及为员工制定实用建议。这种工具有助于及时向团队通报信息，防止重复出错，并提高整体安全性。
定期事件分析：从追究责任到系统性解决方案
在职业健康与安全事故中，传统地寻找责任人的做法是低效的，取而代之的是一种系统性方法，即把每次事件都视为深层组织问题的症状。定期分析即使是微小的事件，也能在潜在危险状况演变成严重事故之前识别出多达80%的此类状况。这种方法将工业安全从一种形式上的程序转变为一个活生生的系统，切实可靠地保障工人的生命与健康。
不仅仅是石油
尽管公众对环境事故的关注主要集中在石油和天然气行业，但人类几乎任何经济活动都蕴含着潜在的危险。本文展示了作者对上个世纪与石油无关的最大灾难的排名——从化学品泄漏和辐射事故到水坝决堤和大规模火灾。该文章提醒人们，预防事故远比消除其后果重要得多且成本更低，而这些后果往往几乎是不可逆转的。
事故调查：不是追究责任，而是追查原因
本文解释了为什么在调查工业事故时采用“查找并惩罚”的惩罚性方法是危险的，而在由“人为因素”导致的故障背后则隐藏着系统性缺陷。作者展示了转向“追寻原因”如何有助于发现职业健康安全以及劳动组织方面的薄弱环节。以“5个为什么”分析法为例，探讨了寻找事故根本原因并消除生产现场实际威胁的方法。
安全指南针：AI如何改变HSE的DNA
使用生成式神经网络和低代码平台（Replit、Bolt）实现HSE专家日常任务的自动化。开发了“健康指南针”系统以监控出差员工的流行病学风险，以及用于预测和分类事件的仪表板原型。
事故原因分析实战演练：识别直接原因、主要原因与根本原因
本出版物提供了一项实用练习，旨在以具体案例为例，确定事故的直接原因、主要原因和根本原因。基于一名女员工在楼梯上受伤的故事，建议分析导致事故发生的综合因素。在文章末尾，作者给出了自己的分析版本，以便核对和比较所得结果。
危险观察卡编制方法论：无后果事件管理工具
引入危险观察卡（KNO）收集与分析系统以管理无后果事件（未遂事故）。实践包括四阶段的危险观察卡工作流程、基于内部IT解决方案的记录自动化、应用“五个为什么”和“蝴蝶结”方法进行调查，以及对积极发现风险的员工进行物质激励。
事故的直接原因、主要原因和根本原因是什么？
本文阐释了工作场所事故原因的三级分类——直接原因、主要原因和根本原因，并解释了为什么事故调查不应仅局限于记录显而易见的事实。作者展示了揭示职业健康与安全管理中深层的系统性缺陷如何有助于消除事故的根本原因，而不是形式化地追究责任人。理解这些层级之间的差异有助于实施可持续的纠正措施，完善风险管理流程，并塑造有效的安全文化。
为什么在事故调查中要使用结构化方法？
事故调查的有效性直接取决于能否从表面分析转向真正根本原因的方法论。本文探讨了一种结构化方法，该方法排除了主观性，并用职业健康与安全体系的系统性改进取代了追究责任。您将了解到，应用成熟的方法如何有助于识别系统性缺陷、实施有效的预防措施并强化安全文化。
“5问法”：寻找事故根本原因的简单工具
由丰田佐吉开发的“5个为什么”分析法，使得在发生生产事故时能够摆脱表面因素，确定系统或流程故障的真正原因。通过连续提出“为什么？”这一问题，可以触及问题的根本，目的不是寻找责任人，而是防止类似情况再次发生。文章通过实际案例展示了该工具的应用算法，并解释了其在构建系统化安全方法中的作用。