事故原因分析实战演练:识别直接原因、主要原因与根本原因

6 十一月 2025 🇷🇺 原文: русский 1 分钟阅读

结合之前关于事故及其原因分析的讨论,我为大家准备了一项实战演练。

在我参加“事故调查”课程培训时,为了巩固实践技能,讲师让我们分析一个案例,并找出事故发生的原因。

邀请大家运用所学知识进行独立分析。在文章末尾,我附上了自己的案例分析版本,供大家参考与对比。

请阅读以下案例,并找出事故的直接原因、主要原因和根本原因。

罗马什卡有限责任公司正在与大型企业沃斯托格集团谈判一份利润丰厚的合同。拿下这份合同对公司至关重要 ——它不仅能大幅增加公司收入,还能为期待已久的办公室翻修提供资金。

几周前,一名员工在办公室主楼梯上被破损的地毯绊倒。幸运的是,他当时抓着扶手 ——这是公司规定在大楼内使用任何楼梯时的强制要求。该事件随后被汇报给了主管谢尔盖·伊万诺维奇·伊万诺夫。

然而,由于急需与沃斯托格集团达成交易,谢尔盖·伊万诺维奇当时承受着巨大的压力。考虑到没有人受伤,他并未采取任何后续措施。在他看来,只要合同签订后将更换地毯纳入办公室翻修计划,这个问题自然就会迎刃而解。

谈判持续了数周,最终合同顺利签署,但交付和技术实施的期限却极为紧迫。罗马什卡公司随之进入了紧张的工作状态,为了赶进度,谢尔盖·伊万诺维奇不断要求员工留下来加班。

他的助理是一位名叫让娜的新员工。她刚入职一个月。按照规定,全面的入职HSE培训和岗位安全培训本应在入职第一周完成,但他根本抽不出时间。于是,他只与让娜进行了简短的交谈,并承诺一旦找到公司内部规章制度的副本就会交给她。在此过程中,他遗漏了公司的两项重要规定:上下楼梯必须抓握扶手,以及工作时间禁止使用个人手机。

让娜非常乐意加班 ——她计划在今年结婚,正需要用钱。谢尔盖·伊万诺维奇注意到她经常用手机处理私事,但并未在意:因为尽管公司有明文规定,包括他自己在内的大多数员工也经常在工作期间使用个人电子设备。

4月11日傍晚18:15,让娜急需给花艺师打电话沟通婚礼花束的事宜。就在这时,谢尔盖·伊万诺维奇让她把一份文件送到一楼的财务室。让娜决定两件事一起办,边走边打电话。下楼梯时,她一手拿着一沓文件,另一只手拿着手机。她完全没有注意到高跟鞋卡在了地毯的破洞里。让娜瞬间失去平衡,从楼梯上滚了下去。她随后被送往医院,经诊断为腿部骨折和关节脱位。

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