工业重装体系企业的全面突发事件管理体系规划建设及事故追根溯源深度勘测调查机制。摒弃并彻底跨越出过往单单流于表面寻找替罪羊的粗暴推责指责,从而通过引进而全面彻底地转向到一种基于经典“5W(为何探求)原则”做主导的深度根因挖掘和解剖剖析流程,重塑企业积极且有主动洞察和主动防御性质的预防文化与零事故(Target Zero)宣导规程变革。
通过让高层管理人员参与定期审计(现场巡视)、关键HSE流程(审计、调查、电子作业许可证)的数字化,以及用正向激励工具和冻结通行证取代罚款,全面转变企业安全文化。设立专门的安全文化发展部门,将合规任务与文化倡议区分开来。
“安全循环”工具是一个表盘式可视化看板,用于定期定距重复有关过去事故和部门顶级风险的信息。每周重点转移到一个新事故上,通过信息通报、纠正措施控制和直观的情景重现(震撼内容)进行处理,同时该工具的管理权移交给一线管理者。
引入A3格式的事故调查方法,实现从寻找替罪羊到根本原因系统分析的转变。实践包括收集事实的分步算法,应用分析工具(时间轴、原因树、石川图、屏障图),以及根据“成本-效益”矩阵评估纠正措施。
以大型工业综合体为例,将承包商整合到客户的统一数字环境中。实施电子工作许可证,自动化审计以及有承包商参与的事故调查。
以日本和印度的研究为例,分析深层民族特征对核能领域安全文化的影响。探讨如何根据对失败的恐惧、勤勉和隐瞒问题的倾向等特点来调整安全管理工具。
引入公开的事件和错误报告系统,摒弃惩罚措施。实践包括塑造期望的行为、管理人员以身作则的激励、创建便捷的沟通渠道(如二维码)以及寻找根本原因的高质量事故分析。
通过将安全指标纳入总经理的KPI、应用事故调查方法分析设备停机以及引入停止不安全工作的权利,将HSE战略整合到生产流程中。该实践还包括通过将承包商纳入企业风险管理体系,将安全标准扩展到承包商。
本文介绍了企业在记录和分析非工作相关伤害方面的经验,将其作为评估职业健康与安全体系有效性的重要信息来源。作者讲述了基于电子病假单构建自动化数据收集系统、开展预防措施以及为管理人员引入 KPI 的过程。该方法的实用价值在于降低了员工隐瞒工伤的意愿,并在2年内将整体伤害率降低了20%。
本文介绍了“ASIA DRILLING”公司的突发事件预防系统(SPAS),该系统旨在及时发现轻微违规行为并防止生产事故的发生。借助SPAS卡,员工可以记录危险行为,在必要时要求暂停施工,从而保护同事的健康和设备的安全。文中描述了发现风险时的行动流程,以及根据员工对安全和减少非生产性时间的贡献而设立的奖励机制。
本文致力于介绍有助于使事故调查流程系统化并找出其真正原因和系统性原因的工具与方法。文中描述了按顺序应用 5W&1H、4M 分析和“5个为什么”方法,以确定问题并对事件因素进行详细分析。使用这些方法可以全方位评估局势,并系统地开展事故调查。
尽管主动预防方法和“零事故”理念不断发展,生产事故仍时有发生,给雇主和工人双方都带来严重风险。本文探讨了从形式化的事件调查及寻找责任人转向识别其系统性原因的必要性。这种方法有助于有效消除生产安全风险,防止事件再次发生并最大程度降低其后果。
本文揭示了企业内部事故调查的实用方法,有助于将异常情况转化为改进安全系统的源泉。作者解释了如何营造没有惩罚恐惧的开放氛围、如何根据 L.O.R.D. 系统正确收集事实以及如何有效地对目击者进行访谈。所描述的使用分析工具和自动化系统的算法有助于找出事故的系统性原因并制定有效的纠正措施。