本文的主题源于解决安全生产问题的客观需要,即必须对“人为因素”这一概念的内在含义进行分析。人们普遍将人为因素视为负面因素,因为事故和伤害的主要原因往往被认为是偶然或蓄意违反安全规程,以及从工人到企业主管等生产参与者在特定情况下做出的不当决策和行为。在对负面事件(未遂事故、事故和伤害)进行综合检查和调查时,通常会查明具体的违反安全规程的行为,确定违规者 ——通常是直接执行者:工人、领班、工区主任 ——并对他们进行相应的处罚。
严格遵守安全规程是必要的,但过度依赖惩罚的政策反而会适得其反,无助于进一步提高生产安全水平和降低生产风险。员工会将惩罚视为不公,因为他们所看到的生产组织系统和安全保障方面的缺陷并未得到重视和处理。这些缺陷为违反安全要求创造了条件,甚至常常迫使员工违规。
以下是人为因素在生产管理不同层级中的具体表现。
1. 苏联时期在创造全联盟纪录时进行主要矿井巷道快速掘进的经验表明,每个工艺循环中人与技术设备的互动都可以得到极其周密的计划和组织。因此,即使劳动强度极高且缺乏流程组织经验,也不会发生任何故障、事故和伤害。原因在于,从厂长到队长、班长和工人,企业全体员工都积极且负责任地参与了这些生产过程的计划、组织、执行和控制。
2. 在两次荣获“社会主义劳动英雄”称号的米哈伊尔·奇赫领导的采煤队中,多年来从未发生过严重的事故和伤害,因为这位队长对生产过程进行了严密的组织和控制,根本没有给事故和伤害留下任何可乘之机。
3. 库兹巴斯南部某煤矿采煤区的一位矿山领班分享了他的经验:
—— 我绝不允许我的工人违反安全规程。如果瓦斯超限,我就会停下采煤机。调度员打电话问我:“为什么停机?”我回答说瓦斯超限了。他问:“难道你不知道该怎么做吗?”我回答:“那你给我写个书面指令告诉我该怎么做,我就照做。”调度员听完就沉默了。
—— 像你这么较真的人,怎么到现在还没被矿上开除?
—— 因为我一直都能按时完成生产计划。而且瓦斯也不是一直都超限。
—— 那你的工人们对你评价如何?
—— 非常好。他们能看到我在关心他们,关心他们的安全、健康和工资。
—— 那矿领导呢?
—— 只能忍着我。
4. 一家大型煤矿的矿长讲述了他的经历:“我把国家矿业技术监督局的检查员叫到办公室(我的矿上有两名检查员),问他:‘昨天为什么没有叫停掘进区主任的工作?’
—— ‘因为他正在争取劳动英雄的称号啊。’
—— ‘我知道,是我在推举他参评。你们没有叫停他,但我叫停了。如果下次再让我发现你们该管不管,我一定会找你们的领导,把你们从矿上赶走。’
但我知道这无济于事,因为检查员和工区主任们早就穿一条裤子了。所以我找来三个两年前刚大学毕业的年轻人,提议让他们做我的专职检查员。我定下了一个规矩:只要发现违背安全要求的情况,就立刻叫停工作。我下达了命令,他们就去执行了。一天后,工区主任们在我的办公室里愤怒地大声抗议:‘凭什么随便叫停我们的工作?’
—— ‘既然你们自己停不下来,那这就是在执行我的合法指令。’
一个月后,抗议声平息了;半年后,我的矿井已经焕然一新。”
5. 1971年8月31日,苏联煤炭工业部部长鲍里斯·布拉琴科发布了第393号命令:“鉴于卡拉干达煤炭联合企业放松了对安全技术状况的监督,未能采取有效措施降低工伤事故率,且未能提高矿井工程技术人员的工艺纪律,现对该联合企业负责人彼得·特鲁欣予以警告处分。若不采取必要措施改善卡拉干达煤炭联合企业的安全技术状况,将被免去其职务。”此后,作为“社会主义劳动英雄”和经验丰富的煤炭工业管理者,联合企业负责人彼得·特鲁欣与管理团队迅速找到并实施了一套有效的人员伤害风险可靠控制系统。该系统由从矿长到当班矿山领班的工程技术人员巡回检查网络组成。每个人都必须定期巡视分配给自己的区域,记录发现的违规行为,并提出整改和预防建议。根据这些检查数据,在制定月度工作计划时会确定具体措施,并随后监督其执行情况。结果,工伤率大幅下降了75%。
6. 国家矿业技术监督局车里雅宾斯克区管理局局长弗拉基米尔·斯科沃罗德金提出了一个目标:“我想学会在事故发生前预见麻烦。如果我能预见,我就有时间采取措施。”
他所进行的研究将所有危险分为五个等级:
基于生产风险的分类及其等级评估,弗拉基米尔·斯科沃罗德金开发了一种构建安全生产条件的程序化方法。在两年内,他在区委员会上将200个问题最严重企业的整改程序纳入监控。五年内,该区工业企业的重伤和死亡率降低了一半。
上述例子表明,采矿企业管理者和专家的有针对性的工作,只要致力于不断提高HSE安全水平、劳动效率以及整体生产水平,无论是在短期、中期还是长期,都必然会取得积极成果。这种管理工作能够杜绝人为因素的负面表现。负面表现包括:
众所周知,20-25%的安全违规是由执行者纪律松散和资质不足引起的,而75-80%则是由于生产准备不足造成的,这直接是管理者的责任。然而,受罚的往往主要是执行者,这引起了他们的强烈不满。工人和初级工程技术人员非常清楚,生产准备工作质量不达标,为了完成产量指标,环境迫使他们不得不违反安全规程。他们也明白,自己是在“替人受过”。由人为因素引发的生产冲突,正是事故和伤害的主要根源。