Comportement dangereux. Violation délibérée ou erreur humaine ?

De Safety-1 à Safety-2 : changement de cap dans la gestion des risques

À la base de la pyramide de Heinrich se trouve le comportement dangereux. L'approche traditionnelle de la santé et sécurité (Safety-1) se concentre sur les incidents et les blessures qui se sont produits, qui ne représentent qu'environ 3,5 % de tous les événements indésirables sur le lieu de travail. Les 93 % restants sont des écarts de routine et des micro-violations qui échappent souvent à l'attention des spécialistes. La transition vers le concept Safety-2 implique la gestion de cette masse de risques quotidiens. Lors de ce webinaire, Stanislav Vodyanitsky, responsable HSE chez Unilever, explique comment la méthodologie World Class Manufacturing (WCM) aide à réduire systématiquement le nombre d'actions et de conditions dangereuses.

La nature du comportement dangereux : erreur ou sabotage

Pour éliminer efficacement les risques, il est nécessaire de distinguer clairement les erreurs humaines involontaires des violations délibérées des exigences HSE. L'intervenant montre, à l'aide de statistiques de production, que la grande majorité des écarts sont des violations de routine et situationnelles, ainsi que de simples oublis. Les erreurs peuvent survenir en raison d'expériences passées (lorsque les exigences étaient moindres dans un emploi précédent) ou de lacunes dans la formation. Les violations délibérées, quant à elles, sont souvent provoquées par l'inconvénient des méthodes de travail sûres ou par des facteurs externes, comme la distraction causée par un appel téléphonique.

Solutions d'ingénierie contre le facteur humain

La présentation examine en détail 15 contre-mesures pour prévenir les comportements dangereux, divisées en protection contre les erreurs (Error-proof) et protection contre les violations délibérées (Full-proof). Le principe clé est de rendre l'exécution sûre de la tâche la seule option possible.

• Systèmes Error-proof : visent à prévenir les erreurs accidentelles. Par exemple, l'utilisation de couteaux à ressort dont la lame se rétracte automatiquement, ou une alerte sonore lors de l'accès à un escalier rappelant de tenir la main courante.
• Systèmes Full-proof : éliminent la possibilité de violation même avec le désir conscient de l'employé. L'intervenant donne l'exemple du blocage du moteur d'un chariot élévateur : la machine ne démarrera pas tant que la ceinture de sécurité ne sera pas correctement attachée (devant le conducteur, et non derrière son dos). Un autre exemple est l'installation d'écrans de protection supplémentaires avec des interrupteurs de fin de course, empêchant physiquement d'insérer les mains dans un mécanisme en marche.

Visualisation et principes 5T

Une grande partie du travail sur le comportement repose sur l'organisation de l'espace de travail. La mise en œuvre des principes 5T (itinéraires fixes, emplacements fixes, visualisation standard, quantité fixe et standardisation des couleurs) permet de minimiser la charge cognitive du personnel. Lorsque chaque action et lieu de stockage est intuitif, la probabilité d'erreur diminue considérablement. La visualisation des risques et des zones de responsabilité rend le processus de gestion de la sécurité transparent pour chaque employé de l'équipe.

Évolution de la culture de sécurité

Les barrières d'ingénierie ne peuvent pas couvrir 100 % des situations de production, c'est pourquoi le développement d'une culture de sécurité reste d'une importance critique. Le passage d'une approche calculative (où les risques sont simplement évalués) à une approche proactive et générative nécessite l'implication des travailleurs eux-mêmes dans le processus de recherche de solutions. La pratique montre que les employés sont plus enclins à respecter les règles s'ils ont eux-mêmes participé à l'élaboration des mesures de protection. Dans le même temps, il est important d'éviter les méthodes de motivation destructrices, par exemple, le versement de primes pour l'absence de blessures, ce qui conduit inévitablement à la dissimulation d'incidents.

Ce que vous apprendrez dans ce webinaire :

• Comment classer les actions dangereuses et sélectionner les contre-mesures adéquates pour chaque type ?
• Quelle est la différence fondamentale entre les systèmes Error-proof et Full-proof sur des exemples de production réels ?
• Pourquoi la motivation financière pour le « zéro blessure » détruit-elle le système de gestion HSE ?
• Comment utiliser les principes 5T pour réduire la probabilité d'erreur humaine ?
• Comment impliquer le personnel de production et les sous-traitants dans le processus d'identification et d'élimination continues des risques ?