事故の『病巣・根本原因(Root Causes)』をマッピングし、地下に潜伏するシステム障害の毒を特定する。表面的な症状(エラー)だけを叩き、下っ端の末端労働者をスケープゴート(身代わり)として吊るし上げるだけの哀れで無意味な『魔女狩り』を即刻中止させ、真の「病原体(不具合の根源)」を殺戮・排除する。個人への非難の矛先を、腐敗したテクノロジー、プロセス上の欠陥、あるいは時代遅れでずさんな作業スケジュールの見直し・改善というシステム的アプローチへと劇的に転換させる実践論。
大規模な産業企業における、指示型管理から人を巻き込むリーダーシップへの移行を通じた安全文化の変革。育成的なフィードバック、行動ベースの安全監査、および公正な文化(Just Culture)の原則を導入し、軽微な負傷やニアミスに対して主体的に取り組む。
専門家の認知バイアスを排除した社内事故調査の手法。人間を機械ではなく不完全なシステムのアダプターとして捉え、根本原因を策定する際に評価語の使用を避けるアプローチに基づいています。
分散した労働安全関連のモバイルおよびデスクトップアプリケーションを単一の電子リスク登録簿に統合。違反の根本原因に対処する機能と、特定された職業的リスクに基づく追加PPEの自動選定機能の導入。