#根本原因

事故の『病巣・根本原因(Root Causes)』をマッピングし、地下に潜伏するシステム障害の毒を特定する。表面的な症状(エラー)だけを叩き、下っ端の末端労働者をスケープゴート(身代わり)として吊るし上げるだけの哀れで無意味な『魔女狩り』を即刻中止させ、真の「病原体(不具合の根源)」を殺戮・排除する。個人への非難の矛先を、腐敗したテクノロジー、プロセス上の欠陥、あるいは時代遅れでずさんな作業スケジュールの見直し・改善というシステム的アプローチへと劇的に転換させる実践論。

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このトピックの記事数
ウェビナー
Ekaterina Rogova
Project Manager for Production Culture Development
Metalloinvest
2026年10月19日

「文化は朝食に戦略を食べる」:安全がいかに生産目標を取り戻すか

Metalloinvestでは、安定化から体系化へと至る生産文化の段階的な発展を、生産計画の達成および経済的成果と結びつけています。このアプローチにより、日常的な「火消し」から脱却し、安定した体系的な業務運営を構築することが可能になります。

根本原因 安全文化 体系化
専門家ブログ
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningradskaya atomnaya stantsiya
2026年10月19日

安全性を高めるための私のリソース

批判的思考力を養い、労働安全衛生(HSE)に対する主体的な意識を高めるための実践的なワークです。ステップバイステップで進めるケーススタディ「安全における私のリソース」を通じて、3つの段階で直近のルール違反を分析し、その内的・外的要因を洗い出し、個人とチームの成長に向けた具体的な行動計画を立てる方法を解説します。

根本原因 安全文化 ヒューマンファクター
専門家ブログ
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningrad Nuclear Power Plant
2026年10月18日

従業員の不安全行動の心理学

厳格な管理体制があるにもかかわらず、なぜ従業員は労働安全衛生の要件に違反し続けるのでしょうか?不安全行動の心理的・社会的要因を掘り下げ、根本原因の分析を伴わない処罰が安全文化を損なう理由と、従業員の信頼性を高める方法について解説します。

根本原因 安全文化 ヒューマンファクター
専門家ブログ
2026年9月28日

調査委員会を支える人工知能:クラウドエージェントからオフラインの事故調査へ

クラウドでの最初の実験から「マスキングツール → 人工知能エージェント → マスキング解除」という実運用フローにたどり着き、さらにテスト版のオフライン調査システムを構築して、次のステップである安全な企業内人工知能環境Fireへの移行を準備するまで――私たちが歩んできた道のりです。

根本原因 事故調査 人工知能
事例
Mikhail Zhiganov
Head of Safety Culture Development Directorate
Nornickel
Alexey Avramenko
Head of Practice, Safety Culture Development Department
Norilsk Nickel
2026年3月18日

リーダーシップ:本当に必要ですか?!

大規模な産業企業における、指示型管理から人を巻き込むリーダーシップへの移行を通じた安全文化の変革。育成的なフィードバック、行動ベースの安全監査、および公正な文化(Just Culture)の原則を導入し、軽微な負傷やニアミスに対して主体的に取り組む。

根本原因 安全文化 安全リーダーシップ
事例
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
2025年12月18日

破壊的な思考パターン:調査において誰が真実を隠しているのか

専門家の認知バイアスを排除した社内事故調査の手法。人間を機械ではなく不完全なシステムのアダプターとして捉え、根本原因を策定する際に評価語の使用を避けるアプローチに基づいています。

根本原因 安全文化 事故調査
専門家ブログ
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
2025年11月21日

HSEにおける「スイスチーズモデル」

心理学者のジェームズ・リーズンが提唱した「スイスチーズ」の概念は、さまざまな防護システムにおける脆弱性の重なり合いが、いかにして生産現場での事故につながるかを説明しています。本記事では、設計上のソリューションから個人用保護具に至るまで、産業安全の主なレベルの働きと、それぞれの潜在的な弱点について解説しています。本資料からは、バリア監査、対策の二重化、デジタル化など、どのような実践的方法が信頼性の高い労働安全衛生システムの構築に役立つかを学ぶことができます。

根本原因 リスク管理 事故調査
事例
Dmitriy Chetvertkov
Lead HSE Specialist
MMK
2025年11月18日

HSEツールの改善による電子リスク登録簿の発展

分散した労働安全関連のモバイルおよびデスクトップアプリケーションを単一の電子リスク登録簿に統合。違反の根本原因に対処する機能と、特定された職業的リスクに基づく追加PPEの自動選定機能の導入。

根本原因 HSE TOP 100 リスク評価
専門家ブログ
Andrey Shutov
Deputy Chief Engineer for Industrial Safety and Occupational Health at Surgutneftedorstroiremont
Surgutneftegas
2025年11月16日

定期的なインシデント分析:責任者探しからシステム的な解決策へ

労働安全衛生のインシデントにおける従来の犯人探しは効果的ではなく、すべての出来事を組織の深い問題の症状として捉えるシステム的アプローチに取って代わられつつあります。軽微なインシデントであっても定期的に分析することで、重篤な事故へと発展する前に潜在的に危険な状況の最大80%を特定することが可能になります。このようなアプローチは、産業安全を形式的な手続きから労働者の生命と健康を確実に保護する生きたシステムへと変化させます。

根本原因 リスク管理 事故調査
専門家ブログ
Anton Krylov
Deputy Director for Production Safety — Head of Risk and Accident Analysis Department
SUEK-Kuzbass
2025年11月13日

インシデント調査:犯人探しではなく、原因を追究すること

本記事は、産業事故の調査において「犯人探しと処分」という懲罰的アプローチがなぜ危険であるか、そして「ヒューマンエラー」による障害の背後にいかにシステム上の欠陥が隠されているかを説明しています。著者は、「原因追究」への移行が労働安全衛生および作業組織における弱い環を発見するのにどのように役立つかを示しています。「5つのなぜ」手法の例を用いて、事故の根本原因を探り出し、生産現場における実際の脅威を排除する方法を解説しています。

根本原因 安全文化 リスク管理
専門家ブログ
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
2025年11月6日

事故原因(直接原因、主要原因、根本原因)を特定するためのトレーニング演習

本記事では、ケーススタディを例に、事故の直接原因、主要原因、根本原因を特定するための実践的な演習を紹介しています。階段で女性従業員が負傷した事例に基づき、事故を引き起こした要因の全体像を分析することが提案されています。記事の最後には、得られた結果を確認・比較できるよう、著者自身の分析例が掲載されています。

根本原因 安全文化 事故調査
専門家ブログ
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
2025年11月5日

労働災害の直接原因、主要原因、根本原因とは?

本記事は、労働災害の原因における3つのレベルの分類(直接的原因、基本的原因、根本的原因)を解説し、インシデント調査が明白な事実の記録にとどまるべきではない理由を説明しています。著者は、労働安全衛生管理における深刻なシステム上の違反を特定することが、形骸的な責任追及ではなく、事故の根本原因を排除することにどのように役立つかを示しています。これらのレベルの違いを理解することで、持続可能な是正措置を導入し、リスク管理プロセスを改善し、効果的な安全文化を形成することができます。

根本原因 安全文化 リスク評価
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