#根本原因

事故の『病巣・根本原因(Root Causes)』をマッピングし、地下に潜伏するシステム障害の毒を特定する。表面的な症状(エラー)だけを叩き、下っ端の末端労働者をスケープゴート(身代わり)として吊るし上げるだけの哀れで無意味な『魔女狩り』を即刻中止させ、真の「病原体(不具合の根源)」を殺戮・排除する。個人への非難の矛先を、腐敗したテクノロジー、プロセス上の欠陥、あるいは時代遅れでずさんな作業スケジュールの見直し・改善というシステム的アプローチへと劇的に転換させる実践論。

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事例
Mikhail Zhiganov
Director of Safety Culture Development Department
Nornickel
Aleksey Avramenko
Head of Safety Culture Development Division
Nornickel
2026年3月18日

リーダーシップ:本当に必要ですか?!

大規模な産業企業における、指示型管理から人を巻き込むリーダーシップへの移行を通じた安全文化の変革。育成的なフィードバック、行動ベースの安全監査、および公正な文化(Just Culture)の原則を導入し、軽微な負傷やニアミスに対して主体的に取り組む。

根本原因 安全文化 安全リーダーシップ
事例
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
2025年12月18日

破壊的な思考パターン:調査において誰が真実を隠しているのか

専門家の認知バイアスを排除した社内事故調査の手法。人間を機械ではなく不完全なシステムのアダプターとして捉え、根本原因を策定する際に評価語の使用を避けるアプローチに基づいています。

根本原因 安全文化 事故調査
専門家ブログ
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
2025年11月21日

HSEにおける「スイスチーズモデル」

根本原因 リスク管理 事故調査
事例
Dmitriy Chetvertkov
Lead HSE Specialist
MMK
2025年11月18日

HSEツールの改善による電子リスク登録簿の発展

分散した労働安全関連のモバイルおよびデスクトップアプリケーションを単一の電子リスク登録簿に統合。違反の根本原因に対処する機能と、特定された職業的リスクに基づく追加PPEの自動選定機能の導入。

根本原因 HSE TOP 100 リスク評価
専門家ブログ
Andrey Shutov
Deputy Chief Engineer for Industrial Safety and Occupational Health at Surgutneftedorstroiremont
Surgutneftegas
2025年11月16日

定期的なインシデント分析:責任者探しからシステム的な解決策へ

根本原因 リスク管理 事故調査
専門家ブログ
Anton Krylov
Deputy Director for Production Safety — Head of Risk and Accident Analysis Department
SUEK-Kuzbass
2025年11月13日

インシデント調査:犯人探しではなく、原因を追究すること

根本原因 安全文化 リスク管理
専門家ブログ
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
2025年11月6日

事故原因(直接原因、主要原因、根本原因)を特定するためのトレーニング演習

根本原因 安全文化 事故調査
専門家ブログ
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
2025年11月5日

労働災害の直接原因、主要原因、根本原因とは?

根本原因 安全文化 リスク評価
専門家ブログ
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
2025年11月5日

労働災害調査で構造的アプローチを用いるべき理由

根本原因 安全文化 事故調査
専門家ブログ
Sergey Konovalov
Head of Industrial Safety and Occupational Health Department
LUKOIL
2025年11月5日

「なぜなぜ分析(5つのなぜ)」:事故の根本原因を特定するためのシンプルなツール

根本原因 安全文化 事故調査
専門家ブログ
Natalya Kalmykova
Deputy Head of HSE Department
Ajax Engineering
2025年10月31日

労働災害の深い根本原因:その核心に迫る!

根本原因 安全文化 コミュニケーション
専門家ブログ
Natalya Kalmykova
Deputy Head of HSE Department
Ajax Engineering
2025年10月31日

危険は予想以上に身近にある!

根本原因 安全文化 リスク評価
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