事故とその原因分析に関する議論の続きとして、実践的な演習をご紹介します。
私が「事故調査」コースを受講した際、実践的なスキルを定着させるために、ある事例（ケース）を分析し、事故の原因を特定するという課題が出されました。
皆さんもご自身の知識を活用して、独自に分析してみてください。記事の最後に、参考および比較のために私のケース分析案を添付しています。
事例を読み、直接原因、主要原因、根本原因を特定してください。
ロマシカ社は、大企業であるヴォストルグ社と有利な契約に向けた交渉を行っていました。この契約を獲得することは同社にとって極めて重要でした。収益を大幅に増加させ、長年必要とされていたオフィスの改修を行うことができるからです。
数週間前、ある従業員がオフィスの正面階段のすり減ったカーペットでつまずきました。幸いなことに、彼は手すりにつかまっていました。これは建物内のすべての階段を使用する際の会社の規則です。このインシデントは管理者のセルゲイ・イワノヴィッチ・イワノフに報告されました。
しかし、セルゲイ・イワノヴィッチはヴォストルグ社との契約を成立させる必要があるため、強いストレスを抱えていました。誰も負傷しなかったため、彼はその後の対策を一切講じませんでした。彼の考えでは、契約締結後のオフィス改修計画にカーペットの交換が含まれれば、問題は自然に解決するだろうというものでした。
交渉には数週間かかり、最終的に契約は締結されましたが、納品と技術導入のスケジュールは極めて厳しいものでした。ロマシカ社では激務が始まり、スケジュールに間に合わせるため、セルゲイ・イワノヴィッチは従業員に頻繁に残業を頼んでいました。
彼のアシスタントは新入社員のジャンナでした。彼女はわずか1ヶ月前に働き始めたばかりでした。規定では最初の1週間に行うべき本格的な導入研修や職場でのHSE教育を行う時間が彼にはありませんでした。代わりに、彼は彼女と短く話し、社内規則のコピーを見つけ次第渡すと約束しました。その際、彼は会社の2つの重要な規則、すなわち「階段では必ず手すりにつかまること」と「就業時間中の私用携帯電話の使用禁止」について言及しませんでした。
ジャンナは喜んで残業を引き受けました。今年結婚式を控えており、お金が必要だったからです。セルゲイ・イワノヴィッチは、彼女が個人的な用事で頻繁に電話を使っていることに気づいていましたが、気に留めませんでした。会社の規則があるにもかかわらず、彼自身を含むほとんどの従業員も職場で日常的に私用のデバイスを使用していたからです。
4月11日の午後6時15分、ジャンナはブーケの相談をするため、急いでフローリストに電話をかける必要がありました。ちょうどその時、セルゲイ・イワノヴィッチは彼女に1階の経理部へ書類を持っていくよう頼みました。ジャンナは2つの用事を同時に済ませようと考え、移動中に電話をかけることにしました。階段を降りる際、彼女は片手に書類の束を持ち、もう片方の手に携帯電話を持っていました。彼女はヒールがカーペットの穴に引っかかったことに気づきませんでした。彼女はバランスを崩し、階段を転げ落ちました。彼女は病院に運ばれ、足の骨折と脱臼と診断されました。