任何企业在大部分时间内都能平稳运行，但当安全屏障失效时，事故就会发生。尽管事故看起来完全是负面的，但只要方法得当，即使是这样的事件也能让我们获益。
不可隐瞒，必须调查！
我们可以配备最先进、最流行的事故调查方法和编写完美的标准，但如果隐瞒事故，这一切都无法正常发挥作用。
对惩罚的恐惧是一个非常有力的理由，尤其是涉及到隐瞒事故的问题。由于这种恐惧，我们失去了本可以帮助防止事故再次发生的信息。我们在2022年迈出了建立开放和信任氛围的第一步，也是最重要的一步：事故调查结果特赦。不因事故受罚，但因隐瞒而辞退。我建议所有想要推行现代内部事故调查程序的同行都从这一步开始。
在营造开放氛围的同时，我们还努力在管理者的头脑中树立核心理念：任何事故都是完善我们系统的途径。如何实现？通过消除导致事故的原因。
我们依靠内部企业培训师开展内部事故调查培训。
事实的语言
首先，我们教导管理者如何正确应对事故 ——从通知调度员到保持事故现场原貌（如果无法保持，则进行拍照或录像）。接着，我们解释如何最有效地收集初步信息，如何将推测和情绪与事实分开。事实是任何高质量调查的基础。为了收集事实，我们使用了L.O.R.D.系统 ——人员、设备、位置、文件。针对每个工作方向，我们都制定了相应的检查表。但这里也有细微差别。如果说关于设备、现场位置和文件的一切都比较显而易见，那么人员方面则完全不同。从事故参与者那里获取事实是一项艰巨的任务。事故总是伴随着压力，尤其是有人受伤时。压力会严重影响一个人对所发生事情做出恰当反应的能力。这会给我们带来什么风险？如果面谈组织不当，事故参与者可能会认为有人想把责任推到他身上，从而产生深度防御心理，不愿分享必要信息，甚至提供虚假信息。我们教导管理者正确的面谈技巧 ——营造信任和舒适的氛围、共情、避免任何指责或羞辱受访者的企图，解释“问题漏斗”原则（从开放式问题到封闭式问题），教他们将事实与情绪和推测分开。
揭示隐藏的真相
在收集完事故事实后，我们使用一些相当知名且常用的调查工具（不仅用于安全领域） ——时间轴、“5个为什么”和原因树。时间轴有助于根据事实构建准确的事发经过，然后找出关键的事件因素或条件。“5个为什么”法和“原因树”有助于确定事故的关联原因和系统性原因。
在确定原因后，进入最后阶段 ——制定纠正措施。在制定措施时，我们遵循以下规则：
从登记到评估纠正措施有效性的事故调查所有阶段，都记录在自动化安全管理系统（ASUB）中。通过使用标准化的报告表、统一的参考手册和分类器，我们可以自动生成贯穿始终的统计和分析报告。
每年，我们都会在事故分析的基础上制定下一阶段的计划 ——推行每月重点审计、设备现代化投资计划、沟通计划以及许多我将在后续文章中介绍的内容。