Qualsiasi azienda opera per la maggior parte del tempo senza situazioni anomale, ma quando le barriere di sicurezza cedono, ci troviamo di fronte a un incidente. Nonostante l'incidente sembri qualcosa di esclusivamente negativo, con il giusto approccio è possibile trarre beneficio anche da un evento simile.
Vietato nascondere, bisogna indagare!
Possiamo dotarci delle metodologie di indagine più avanzate e moderne, degli standard migliori e scritti alla perfezione, ma tutto questo non funzionerà adeguatamente se gli incidenti vengono nascosti.
La paura della punizione è un argomento molto pesante quando si tratta di occultare un incidente. A causa di questa paura, perdiamo informazioni sugli incidenti che potrebbero aiutare a prevenirne la ripetizione. Abbiamo compiuto il primo e più importante passo verso la creazione di un'atmosfera aperta e di fiducia nel 2022: l'amnistia basata sui risultati delle indagini sugli incidenti. Non puniamo per l'incidente, licenziamo per l'occultamento. Raccomando a chiunque voglia implementare una moderna procedura di indagine interna sugli incidenti di iniziare proprio da questo passaggio.
Insieme a un'atmosfera di apertura, abbiamo lavorato meticolosamente per consolidare nella mente dei dirigenti l'idea principale: ogni incidente è un modo per rendere il nostro sistema più perfetto. Come? Eliminando le cause che hanno portato all'incidente.
Attraverso i nostri business trainer interni, conduciamo corsi di formazione sull'indagine interna degli incidenti.
Il linguaggio dei fatti
In primo luogo, insegniamo ai nostri responsabili come reagire correttamente a un incidente: dalla notifica al centralino alla conservazione della scena dell'incidente nel suo stato originale (o alla documentazione foto-video, se la conservazione non è possibile). Successivamente, spieghiamo come raccogliere le informazioni primarie nel modo più efficace, come separare congetture ed emozioni dai fatti. I fatti sono la base su cui si costruisce qualsiasi indagine di qualità. Per la raccolta dei fatti utilizziamo il sistema L.O.R.D. – persone, attrezzature, posizione, documenti. Per ogni area di lavoro sono state sviluppate apposite checklist. Ma c'è un aspetto importante: se per quanto riguarda le attrezzature, la posizione sulla scena e i documenti tutto è abbastanza ovvio, con le persone non è affatto così. Ottenere fatti da chi è coinvolto in un incidente è un compito non banale. Un incidente è sempre fonte di stress, specialmente se qualcuno è rimasto ferito. Lo stress influisce pesantemente sulla capacità di una persona di reagire adeguatamente a ciò che accade. Quali rischi comporta per noi? Un partecipante all'incidente, sottoposto a un colloquio organizzato male, potrebbe pensare di voler essere incolpato e chiudersi in una profonda reazione difensiva, non condividendo le informazioni necessarie o fornendo informazioni false. Insegniamo ai responsabili le corrette tecniche di colloquio: creazione di un'atmosfera di fiducia e comfort, empatia, evitare qualsiasi tentativo di incolpare o far vergognare l'intervistato, spieghiamo il principio dell'«imbuto delle domande» (dalle domande aperte a quelle chiuse), insegniamo a separare i fatti dalle emozioni e dalle congetture.
Mostrare ciò che è nascosto
Dopo aver raccolto i fatti sull'incidente, utilizziamo strumenti di indagine piuttosto noti e diffusi, non solo nell'ambito della sicurezza: la linea temporale, i «5 perché?» e l'albero delle cause. La linea temporale aiuta a costruire una cronologia accurata dell'accaduto a partire dai fatti, per poi evidenziare i fattori critici degli eventi o delle condizioni. Il metodo dei «5 perché?» e l'«Albero delle cause» aiutano a determinare le cause concomitanti e sistemiche dell'incidente.
Una volta stabilite le cause, inizia la fase finale: lo sviluppo di misure correttive. Nello svilupparle, ci atteniamo alle seguenti regole:
Tutte le fasi dell'indagine sull'incidente, dalla registrazione alla valutazione dell'efficacia delle misure correttive attuate, vengono registrate in un sistema automatizzato di gestione della sicurezza (ASUB). Grazie all'uso di moduli di reportistica standardizzati, dizionari e classificatori unici, otteniamo la generazione automatica di reportistica statistica e analitica trasversale.
Ogni anno, sulla base dell'analisi degli incidenti, definiamo i nostri piani per i periodi successivi: implementiamo audit mensili mirati, programmi di investimento per la modernizzazione delle attrezzature, programmi di comunicazione e molto altro, di cui parlerò nei prossimi articoli.