Sebagian besar waktu, setiap perusahaan beroperasi tanpa situasi darurat, namun ketika penghalang keselamatan gagal – kita menghadapi sebuah insiden. Meskipun insiden tampak sebagai sesuatu yang sepenuhnya negatif, dengan pendekatan yang tepat, kita bahkan dapat mengambil manfaat dari peristiwa semacam itu.
Jangan disembunyikan, investigasi!
Kita dapat mempersenjatai diri dengan metodologi investigasi insiden yang paling canggih dan modern, serta standar terbaik yang ditulis dengan sempurna, namun semua itu tidak akan berjalan secara memadai jika insiden disembunyikan.
Rasa takut akan hukuman adalah argumen yang sangat kuat dalam hal penyembunyian insiden. Karena ketakutan ini, kita kehilangan informasi tentang insiden yang dapat membantu mencegah pengulangannya. Langkah pertama dan terpenting menuju penciptaan suasana yang terbuka dan saling percaya telah kami ambil pada tahun 2022. Ini adalah amnesti berdasarkan hasil investigasi insiden. Kami tidak menghukum karena insiden, tetapi kami memecat karena penyembunyian. Bagi siapa pun yang ingin menerapkan prosedur investigasi insiden internal yang modern, saya merekomendasikan untuk memulai dengan langkah ini.
Seiring dengan suasana keterbukaan, kami bekerja keras untuk menanamkan ide utama di benak para pemimpin: setiap insiden adalah cara untuk membuat sistem kami menjadi lebih sempurna. Bagaimana? Dengan menghilangkan penyebab yang menyebabkan insiden tersebut.
Melalui pelatih bisnis internal, kami menyelenggarakan pelatihan tentang investigasi insiden internal.
Bahasa Fakta
Pertama-tama, kami melatih para pemimpin kami untuk merespons insiden dengan benar – mulai dari memberi tahu petugas operator hingga menjaga tempat kejadian perkara tetap utuh (atau dokumentasi foto-video jika penjagaan tidak memungkinkan). Selanjutnya, kami menjelaskan cara mengumpulkan informasi primer secara paling efektif, bagaimana memisahkan spekulasi dan emosi dari fakta. Fakta adalah dasar dari setiap investigasi yang berkualitas. Untuk mengumpulkan fakta, kami menggunakan sistem L.O.R.D. – orang, peralatan, lokasi, dokumen. Daftar periksa yang sesuai telah dikembangkan untuk setiap area kerja tersebut. Namun, ada nuansa di sini. Jika mengenai peralatan, lokasi kejadian, dan dokumen semuanya cukup jelas, maka dengan orang – sama sekali tidak demikian. Mendapatkan fakta dari peserta insiden adalah tugas yang tidak sepele. Insiden selalu menimbulkan stres, terutama jika ada yang terluka. Stres berdampak kuat pada kemampuan seseorang untuk merespons apa yang terjadi secara memadai. Risiko apa yang ditimbulkannya bagi kita? Peserta insiden yang menjalani wawancara yang tidak terorganisir dengan baik mungkin berpikir bahwa mereka ingin disalahkan atas apa yang terjadi dan masuk ke dalam reaksi defensif yang mendalam, tidak berbagi informasi yang diperlukan dengan kita atau bahkan memberikan informasi palsu. Kami melatih para pemimpin teknik wawancara yang tepat – menciptakan suasana yang saling percaya dan nyaman, empati, menghindari upaya apa pun untuk menyalahkan atau mempermalukan orang yang diwawancarai, menjelaskan prinsip "corong pertanyaan" (dari terbuka ke tertutup), serta melatih untuk memisahkan fakta dari emosi dan spekulasi.
Menunjukkan Apa yang Tersembunyi
Setelah mengumpulkan fakta tentang insiden tersebut, kami menggunakan alat investigasi yang cukup dikenal dan umum, tidak hanya dalam bidang keselamatan – garis waktu, "5 Mengapa?" dan pohon penyebab. Garis waktu membantu membangun kronologi akurat tentang apa yang terjadi dari fakta-fakta, dan kemudian mengidentifikasi faktor peristiwa atau kondisi yang kritis. Metode "5 Mengapa?" dan "Pohon Penyebab" membantu menentukan penyebab penyerta dan sistemik dari insiden tersebut.
Setelah penyebab ditetapkan, tahap akhir dimulai – pengembangan tindakan korektif. Dalam pengembangannya, kami mematuhi aturan berikut:
Semua tahapan investigasi insiden, mulai dari registrasi hingga evaluasi efektivitas tindakan korektif yang dilakukan, dicatat dalam sistem manajemen HSE otomatis (ASUB). Berkat penggunaan formulir laporan standar, buku petunjuk dan klasifikasi yang seragam, kami memperoleh pembuatan laporan statistik dan analitis ujung-ke-ujung secara otomatis.
Setiap tahun, berdasarkan analisis insiden, kami menyusun rencana untuk periode berikutnya – menerapkan audit bulanan terfokus, program investasi untuk modernisasi peralatan, program komunikasi, dan banyak lagi yang akan saya bahas di artikel-artikel mendatang.