La plupart du temps, toute entreprise fonctionne sans situations d'urgence, mais lorsque les barrières de sécurité échouent, nous sommes confrontés à un accident. Bien qu'un accident semble être un événement exclusivement négatif, il est possible, avec la bonne approche, d'en tirer des enseignements utiles.
Ne pas cacher, enquêter !
Nous pouvons nous doter des méthodologies d'enquête sur les accidents les plus avancées et les plus modernes, des normes les meilleures et les mieux rédigées, mais rien de tout cela ne fonctionnera correctement si les accidents sont dissimulés.
La peur de la sanction est un argument de poids lorsqu'il s'agit de dissimuler un accident. À cause de cette peur, nous sommes privés d'informations sur les accidents qui pourraient aider à prévenir leur récurrence. La première étape, et la plus importante, vers la création d'une atmosphère d'ouverture et de confiance a été franchie en 2022. Il s'agit de l'amnistie suite aux résultats des enquêtes sur les accidents. Nous ne punissons pas pour l'accident, mais nous licencions pour la dissimulation. Je recommande à tous ceux qui souhaitent mettre en œuvre une procédure moderne d'enquête interne sur les accidents de commencer précisément par cette étape.
Parallèlement à cette atmosphère d'ouverture, nous avons travaillé minutieusement pour ancrer une idée maîtresse dans l'esprit des managers : tout accident est un moyen de perfectionner notre système. Comment ? En éliminant les causes qui ont conduit à l'événement.
Grâce à nos formateurs internes, nous organisons des formations sur l'enquête interne sur les accidents.
Le langage des faits
Tout d'abord, nous apprenons à nos managers à réagir correctement à un accident — de l'alerte du répartiteur à la préservation de la scène de l'accident dans son état d'origine (ou la prise de photos et vidéos si la préservation est impossible). Ensuite, nous expliquons comment recueillir le plus efficacement possible les informations primaires, comment séparer les conjectures et les émotions des faits. Les faits sont le fondement de toute enquête de qualité. Pour recueillir les faits, nous utilisons le système P.E.E.D. – personnes, équipement, emplacement, documents. Pour chaque domaine, des listes de contrôle correspondantes ont été élaborées. Mais il y a une nuance. Si pour l'équipement, l'emplacement et les documents, tout est assez évident, il en va tout autrement pour les personnes. Obtenir des faits de la part d'un participant à un accident est une tâche complexe. Un accident est toujours un stress, surtout si quelqu'un a été blessé. Le stress influence fortement la capacité d'une personne à réagir de manière adéquate. Quels risques cela comporte-t-il pour nous ? Un participant à un accident soumis à un entretien mal organisé peut penser qu'on cherche à l'accuser et adopter une réaction défensive profonde, ne partageant pas les informations nécessaires ou communiquant de fausses informations. Nous enseignons aux managers les techniques d'entretien appropriées – créer une atmosphère de confiance et de confort, faire preuve d'empathie, éviter toute tentative d'accuser ou de faire honte à l'interviewé, expliquer le principe de l'« entonnoir de questions » (des questions ouvertes aux questions fermées), et apprendre à séparer les faits des émotions et des conjectures.
Révéler ce qui est caché
Après avoir recueilli les faits sur l'accident, nous utilisons des outils d'enquête bien connus et répandus, et pas seulement dans le domaine de la sécurité – la chronologie, les « 5 pourquoi ? » et l'arbre des causes. La chronologie aide à construire une succession précise des événements à partir des faits, puis à identifier les facteurs ou conditions critiques. La méthode des « 5 pourquoi ? » et l'« Arbre des causes » aident à déterminer les causes contributives et systémiques de l'accident.
Une fois les causes établies, l'étape finale commence – l'élaboration de mesures correctives. Lors de leur élaboration, nous respectons les règles suivantes :
Toutes les étapes de l'enquête sur l'accident, de l'enregistrement à l'évaluation de l'efficacité des mesures correctives mises en œuvre, sont consignées dans un système automatisé de gestion de la sécurité (SAGS). Grâce à l'utilisation de formulaires de rapport standardisés, de répertoires et de classificateurs uniques, nous obtenons une génération automatique de rapports statistiques et analytiques transversaux.
Chaque année, sur la base de l'analyse des accidents, nous élaborons nos plans pour les périodes suivantes – nous mettons en place des audits mensuels ciblés, des programmes d'investissement pour la modernisation des équipements, des programmes de communication et bien d'autres choses dont je parlerai dans les prochains articles.