Cualquier empresa opera la mayor parte del tiempo sin situaciones de emergencia, pero cuando las barreras de seguridad fallan, nos enfrentamos a un incidente. A pesar de que un incidente parece algo exclusivamente negativo, incluso de un evento así se puede extraer un beneficio con el enfoque adecuado.
¡No se puede ocultar, hay que investigar!
Podemos armarnos con las metodologías de investigación de incidentes más avanzadas y modernas, con los mejores estándares e idealmente redactados, pero nada de esto funcionará adecuadamente si los incidentes se ocultan. El miedo al castigo es un argumento muy de peso cuando se trata de ocultar un incidente. Debido a este miedo, perdemos información sobre incidentes que podría ayudar a prevenir su repetición. El primer y más importante paso hacia la creación de una atmósfera abierta y de confianza lo dimos en 2022. Se trata de la amnistía por los resultados de la investigación de incidentes. No castigamos por los incidentes, pero despedimos por ocultarlos. Recomiendo a todo aquel que quiera implementar un procedimiento moderno de investigación interna de incidentes que comience precisamente con este paso.
Junto con la atmósfera de apertura, trabajamos minuciosamente para consolidar en la mente de los directivos la idea principal: cualquier incidente es una forma de perfeccionar nuestro sistema. ¿Cómo? Eliminando las causas que provocaron el incidente.
A través de nuestros instructores de negocios internos, realizamos capacitaciones sobre la investigación interna de incidentes.
El lenguaje de los hechos
En primer lugar, enseñamos a nuestros directivos a reaccionar correctamente ante un incidente: desde avisar al despachador hasta preservar el lugar del incidente en su estado original (o realizar un registro fotográfico y de vídeo si la preservación no es posible). A continuación, explicamos cómo recopilar la información primaria de la manera más eficaz, cómo separar las conjeturas y las emociones de los hechos. Los hechos son la base de cualquier investigación de calidad. Para recopilar hechos, utilizamos el sistema P.E.U.D.: personas, equipos, ubicación, documentos. Para cada una de las áreas de trabajo se desarrollaron las listas de verificación correspondientes. Pero aquí también hay un matiz. Mientras que con respecto al equipo, la ubicación en el lugar del incidente y los documentos todo es bastante obvio, con las personas no es así en absoluto. Obtener hechos de un participante en un incidente es una tarea compleja. Un incidente siempre es estresante, especialmente si alguien resultó herido. El estrés influye fuertemente en la capacidad de una persona para reaccionar adecuadamente a lo que sucede. ¿Qué riesgos conlleva esto para nosotros? Un participante en un incidente que se somete a una entrevista mal organizada puede pensar que se le quiere culpar por lo sucedido y adoptar una actitud defensiva profunda, sin compartir la información necesaria o incluso proporcionando datos falsos. Enseñamos a los directivos técnicas de entrevista correctas: creación de una atmósfera de confianza y comodidad, empatía, evitar cualquier intento de culpar o avergonzar al entrevistado, explicamos el principio del «embudo de preguntas» (de abiertas a cerradas), y enseñamos a separar los hechos de las emociones y conjeturas.
Mostrar lo que está oculto
Tras recopilar los hechos sobre el incidente, utilizamos herramientas de investigación bastante conocidas y comunes, no solo en seguridad: la línea de tiempo, los «5 ¿por qué?» y el árbol de causas. La línea de tiempo ayuda a construir una cronología precisa de lo sucedido a partir de los hechos, para luego identificar aquellos factores de eventos o condiciones que fueron críticos. El método de los «5 ¿por qué?» y el «Árbol de causas» ayudan a determinar las causas contribuyentes y sistémicas del incidente.
Una vez establecidas las causas, comienza la etapa final: el desarrollo de medidas correctivas. Al desarrollarlas, seguimos las siguientes reglas:
Todas las etapas de la investigación de incidentes, desde el registro hasta la evaluación de la efectividad de las medidas correctivas implementadas, se registran en el sistema automatizado de gestión de seguridad (ASUB). Gracias al uso de formularios de informes estandarizados, manuales y clasificadores unificados, obtenemos la generación automática de informes estadísticos y analíticos integrales.
Anualmente, basándonos en el análisis de incidentes, elaboramos nuestros planes para los siguientes períodos: implementamos auditorías mensuales focalizadas, programas de inversión para la modernización de equipos, programas de comunicación y mucho más, de lo cual hablaré en los próximos artículos.