Jedes Unternehmen arbeitet die meiste Zeit ohne Zwischenfälle, aber wenn Sicherheitsbarrieren versagen, kommt es zu einem Ereignis. Obwohl ein Vorfall ausschließlich negativ erscheint, kann man bei der richtigen Herangehensweise selbst aus einem solchen Ereignis Nutzen ziehen.
Nicht vertuschen, sondern untersuchen!
Wir können uns mit den fortschrittlichsten und modernsten Methoden der Unfalluntersuchung sowie den besten und perfekt geschriebenen Standards wappnen, aber all das wird nicht angemessen funktionieren, wenn Vorfälle verheimlicht werden.
Die Angst vor Bestrafung ist ein sehr gewichtiges Argument, wenn es um die Verheimlichung von Vorfällen geht. Aufgrund dieser Angst verlieren wir Informationen über Ereignisse, die helfen könnten, deren Wiederholung zu verhindern. Den ersten und wichtigsten Schritt zur Schaffung einer offenen und vertrauensvollen Atmosphäre haben wir im Jahr 2022 getan. Dies ist die Amnestie nach den Ergebnissen von Unfalluntersuchungen. Wir bestrafen nicht für Vorfälle, wir entlassen für deren Verheimlichung. Jedem, der ein modernes internes Verfahren zur Untersuchung von Vorfällen einführen möchte, empfehle ich, genau mit diesem Schritt zu beginnen.
Zusammen mit der Atmosphäre der Offenheit haben wir intensiv daran gearbeitet, die Kernbotschaft in den Köpfen der Führungskräfte zu verankern: Jeder Vorfall ist eine Möglichkeit, unser System zu verbessern. Wie? Durch die Beseitigung der Ursachen, die zu dem Vorfall geführt haben.
Mithilfe interner Business-Trainer führen wir Schulungen zur internen Untersuchung von Vorfällen durch.
Die Sprache der Fakten
In erster Linie lehren wir unsere Führungskräfte, richtig auf einen Vorfall zu reagieren – von der Benachrichtigung des Leitstands bis hin zur Bewahrung des Unfallorts im Originalzustand (oder Foto- und Videodokumentation, falls eine Bewahrung nicht möglich ist). Weiterhin erklären wir, wie man Primärinformationen am effektivsten sammelt und wie man Vermutungen und Emotionen von Fakten trennt. Fakten sind das Fundament jeder qualitativen Untersuchung. Zur Faktensammlung nutzen wir das L.O.R.D.-System – Leute, Objekte, Räumlichkeit, Dokumente. Für jeden dieser Bereiche wurden entsprechende Checklisten entwickelt. Aber auch hier gibt es eine Nuance. Während bei Objekten, der Räumlichkeit am Unfallort und Dokumenten alles recht offensichtlich ist, verhält es sich bei Menschen ganz anders. Fakten von einem Unfallbeteiligten zu erhalten, ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Ein Vorfall bedeutet immer Stress, besonders wenn jemand verletzt wurde. Stress hat einen starken Einfluss auf die Fähigkeit eines Menschen, angemessen auf das Geschehen zu reagieren. Welche Risiken birgt das für uns? Ein Beteiligter, der eine falsch organisierte Befragung durchläuft, könnte denken, dass man ihm die Schuld geben will, und in eine starke Abwehrhaltung gehen, wodurch er notwendige Informationen verschweigt oder gar falsche Angaben macht. Wir lehren Führungskräfte die richtigen Befragungstechniken – die Schaffung einer vertrauensvollen und angenehmen Atmosphäre, Empathie, das Vermeiden jeglicher Versuche, den Befragten zu beschuldigen oder zu beschämen. Wir erklären das Prinzip des „Fragentrichters“ (von offenen zu geschlossenen Fragen) und lehren, Fakten von Emotionen und Vermutungen zu trennen.
Sichtbar machen, was verborgen ist
Nach der Sammlung der Fakten über den Vorfall nutzen wir bekannte und weit verbreitete Untersuchungsinstrumente, die nicht nur im HSE-Bereich Anwendung finden: die Zeitachse, „5-Warum?“ und den Ursachenbaum. Die Zeitachse hilft dabei, aus den Fakten eine genaue Chronologie des Geschehens zu erstellen und anschließend die kritischen Ereignis- oder Bedingungsfaktoren zu identifizieren. Die „5-Warum?“-Methode und der „Ursachenbaum“ helfen dabei, begleitende und systemische Ursachen des Vorfalls zu bestimmen.
Nachdem die Ursachen ermittelt wurden, beginnt die letzte Phase – die Entwicklung von Korrekturmaßnahmen. Bei deren Entwicklung halten wir uns an folgende Regeln:
Alle Phasen der Unfalluntersuchung, von der Registrierung bis zur Bewertung der Wirksamkeit der durchgeführten Korrekturmaßnahmen, werden in einem automatisierten Sicherheitsmanagementsystem (ASUB) erfasst. Dank der Verwendung standardisierter Berichtsformulare, einheitlicher Verzeichnisse und Klassifikatoren erhalten wir automatisch generierte durchgängige statistische und analytische Berichte.
Jährlich erstellen wir auf Basis der Unfallanalyse unsere Pläne für die folgenden Zeiträume – wir führen monatliche Fokus-Audits, Investitionsprogramme zur Modernisierung der Ausrüstung, Kommunikationsprogramme und vieles mehr ein, worüber ich in den nächsten Artikeln berichten werde.