Hầu hết thời gian, bất kỳ doanh nghiệp nào cũng hoạt động mà không có tình huống bất thường, nhưng khi các rào cản an toàn thất bại – chúng ta sẽ đối mặt với sự cố. Mặc dù sự cố có vẻ là một điều gì đó hoàn toàn tiêu cực, nhưng ngay cả từ một sự kiện như vậy, nếu có cách tiếp cận đúng đắn, chúng ta vẫn có thể rút ra được những bài học hữu ích.
Không được che giấu, phải điều tra!
Chúng ta có thể trang bị những phương pháp điều tra sự cố tiên tiến và thời thượng nhất, những tiêu chuẩn tốt nhất và được soạn thảo hoàn hảo nhất, nhưng tất cả những điều đó sẽ không hoạt động hiệu quả nếu các sự cố bị che giấu.
Nỗi sợ bị trừng phạt là một lý do rất lớn khi đề cập đến vấn đề che giấu sự cố. Chính vì nỗi sợ này mà chúng ta mất đi thông tin về các sự cố, những thông tin vốn có thể giúp ngăn ngừa sự lặp lại của chúng. Bước đầu tiên và quan trọng nhất trên con đường tạo ra bầu không khí cởi mở và tin cậy đã được chúng tôi thực hiện vào năm 2022. Đó là – chính sách ân xá dựa trên kết quả điều tra sự cố. Không trừng phạt vì sự cố, nhưng sa thải vì che giấu. Tôi khuyên bất kỳ ai muốn triển khai quy trình điều tra sự cố nội bộ hiện đại nên bắt đầu chính từ bước này.
Cùng với bầu không khí cởi mở, chúng tôi đã nỗ lực củng cố trong tư duy của các nhà quản lý ý tưởng chủ đạo: bất kỳ sự cố nào cũng là một cách để làm cho hệ thống của chúng ta trở nên hoàn thiện hơn. Bằng cách nào? Bằng cách loại bỏ các nguyên nhân dẫn đến sự cố.
Với lực lượng giảng viên nội bộ, chúng tôi tổ chức các khóa đào tạo về điều tra sự cố nội bộ.
Ngôn ngữ của sự thật
Trước hết, chúng tôi dạy các nhà quản lý cách phản ứng đúng đắn với sự cố – từ việc thông báo cho điều phối viên đến việc giữ nguyên hiện trường sự cố (hoặc chụp ảnh, quay phim nếu không thể giữ nguyên). Tiếp theo, chúng tôi giải thích cách thu thập thông tin ban đầu hiệu quả nhất, cách tách biệt các suy đoán và cảm xúc ra khỏi sự thật. Sự thật là nền tảng của bất kỳ cuộc điều tra chất lượng nào. Để thu thập sự thật, chúng tôi sử dụng hệ thống L.O.R.D. – con người, thiết bị, vị trí, tài liệu. Các danh mục kiểm tra (checklist) tương ứng đã được xây dựng cho từng hướng công việc. Nhưng ở đây cũng có một sắc thái. Nếu đối với thiết bị, vị trí hiện trường và tài liệu, mọi thứ khá rõ ràng, thì với con người – hoàn toàn không phải vậy. Thu thập sự thật từ người liên quan đến sự cố là một nhiệm vụ không hề đơn giản. Sự cố luôn gây ra căng thẳng, đặc biệt nếu có người bị thương. Căng thẳng ảnh hưởng mạnh mẽ đến khả năng phản ứng tỉnh táo của con người trước những gì đang diễn ra. Điều này mang lại rủi ro gì cho chúng ta? Người liên quan đến sự cố, nếu trải qua một cuộc phỏng vấn không được tổ chức đúng cách, có thể nghĩ rằng họ đang bị đổ lỗi và sẽ rơi vào trạng thái phòng thủ sâu sắc, không chia sẻ thông tin cần thiết hoặc thậm chí cung cấp thông tin sai lệch. Chúng tôi dạy các nhà quản lý các kỹ thuật phỏng vấn đúng đắn – tạo ra bầu không khí tin cậy và thoải mái, sự thấu cảm, tránh mọi nỗ lực đổ lỗi hoặc làm người được phỏng vấn cảm thấy xấu hổ, giải thích nguyên tắc "phễu câu hỏi" (từ câu hỏi mở đến câu hỏi đóng), dạy cách tách biệt sự thật khỏi cảm xúc và suy đoán.
Làm sáng tỏ những gì bị che khuất
Sau khi thu thập các sự thật về sự cố, chúng tôi sử dụng các công cụ điều tra khá nổi tiếng và phổ biến, không chỉ trong lĩnh vực an toàn – đó là dòng thời gian, "5 tại sao?" và sơ đồ cây nguyên nhân. Dòng thời gian giúp xây dựng trình tự thời gian chính xác của những gì đã xảy ra từ các sự thật, sau đó xác định các yếu tố sự kiện hoặc điều kiện mang tính quyết định. Phương pháp "5 tại sao?" và "Cây nguyên nhân" giúp xác định các nguyên nhân đi kèm và nguyên nhân hệ thống của sự cố.
Sau khi các nguyên nhân đã được xác định, giai đoạn cuối cùng bắt đầu – xây dựng các biện pháp khắc phục. Khi xây dựng chúng, chúng tôi tuân thủ các quy tắc sau:
Tất cả các giai đoạn điều tra sự cố, từ khi đăng ký đến khi đánh giá hiệu quả của các biện pháp khắc phục đã thực hiện, đều được ghi lại trong hệ thống quản lý an toàn tự động (ASUB). Nhờ việc sử dụng các mẫu báo cáo chuẩn hóa, các danh mục và bảng phân loại thống nhất, chúng tôi có được các báo cáo thống kê và phân tích xuyên suốt một cách tự động.
Hàng năm, dựa trên phân tích các sự cố, chúng tôi lập kế hoạch cho các giai đoạn tiếp theo – triển khai các đợt kiểm tra trọng điểm hàng tháng, các chương trình đầu tư hiện đại hóa thiết bị, các chương trình truyền thông và nhiều nội dung khác mà tôi sẽ chia sẻ trong các bài viết tới.