สถานประกอบการส่วนใหญ่ดำเนินงานโดยไม่มีสถานการณ์ฉุกเฉินเกือบตลอดเวลา แต่เมื่อมาตรการป้องกันความปลอดภัยล้มเหลว เราก็ต้องเผชิญกับอุบัติการณ์ แม้ว่าอุบัติการณ์จะดูเหมือนเป็นเรื่องลบเพียงอย่างเดียว แต่หากมีแนวทางที่ถูกต้อง เราก็สามารถดึงประโยชน์จากเหตุการณ์ดังกล่าวได้เช่นกัน
ห้ามปกปิด ต้องสอบสวน!
เราอาจมีวิธีการสอบสวนอุบัติการณ์ที่ทันสมัยและเป็นที่นิยมที่สุด มีมาตรฐานที่ดีเยี่ยมและเขียนไว้อย่างสมบูรณ์แบบ แต่ทั้งหมดนี้จะทำงานได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพเลยหากมีการปกปิดอุบัติการณ์
ความกลัวการลงโทษเป็นเหตุผลสำคัญเมื่อพูดถึงการปกปิดอุบัติการณ์ ความกลัวนี้ทำให้เราขาดข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติการณ์ที่อาจช่วยป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำได้ ขั้นตอนแรกและสำคัญที่สุดในการสร้างบรรยากาศที่เปิดกว้างและไว้วางใจกันที่เราได้เริ่มทำในปี 2022 คือ การนิรโทษกรรมตามผลการสอบสวนอุบัติการณ์ เราไม่ลงโทษสำหรับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น แต่เราจะไล่ออกหากมีการปกปิด สำหรับใครที่ต้องการนำขั้นตอนการสอบสวนอุบัติการณ์ภายในที่ทันสมัยมาใช้ ผมขอแนะนำให้เริ่มจากขั้นตอนนี้
นอกเหนือจากบรรยากาศที่เปิดกว้างแล้ว เรายังทำงานอย่างหนักเพื่อปลูกฝังแนวคิดหลักในหัวของผู้บริหารว่า ทุกอุบัติการณ์คือโอกาสในการทำให้ระบบของเราสมบูรณ์ยิ่งขึ้น ทำอย่างไร? โดยการกำจัดสาเหตุที่นำไปสู่การเกิดอุบัติการณ์นั้นๆ
เราจัดการฝึกอบรมการสอบสวนอุบัติการณ์ภายในโดยใช้ทีมวิทยากรภายในองค์กรของเราเอง
ภาษาของข้อเท็จจริง
อันดับแรก เราสอนให้ผู้บริหารตอบโต้ต่ออุบัติการณ์อย่างถูกต้อง ตั้งแต่การแจ้งเจ้าหน้าที่ควบคุมไปจนถึงการรักษาสภาพที่เกิดเหตุให้คงเดิม (หรือการบันทึกภาพและวิดีโอหากไม่สามารถรักษาสภาพไว้ได้) จากนั้นเราจะอธิบายวิธีรวบรวมข้อมูลเบื้องต้นอย่างมีประสิทธิภาพที่สุด วิธีแยกแยะการคาดเดาและอารมณ์ออกจากข้อเท็จจริง ข้อเท็จจริงคือพื้นฐานของการสอบสวนที่มีคุณภาพ ในการรวบรวมข้อเท็จจริง เราใช้ระบบ L.O.R.D. – บุคคล (People), อุปกรณ์ (Equipment), สถานที่ (Location), เอกสาร (Documents) สำหรับแต่ละด้านเราได้พัฒนาเช็คลิสต์ที่เกี่ยวข้องขึ้นมา แต่ก็มีรายละเอียดปลีกย่อยที่นี่ หากเรื่องอุปกรณ์ สถานที่เกิดเหตุ และเอกสารนั้นค่อนข้างชัดเจน แต่สำหรับเรื่องบุคคลนั้นต่างออกไปอย่างสิ้นเชิง การได้รับข้อเท็จจริงจากผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในอุบัติการณ์เป็นงานที่ไม่ง่าย อุบัติการณ์มักก่อให้เกิดความเครียดเสมอ โดยเฉพาะหากมีผู้ได้รับบาดเจ็บ ความเครียดส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อความสามารถในการตอบสนองต่อสิ่งที่เกิดขึ้นอย่างเหมาะสม สิ่งนี้มีความเสี่ยงอย่างไรต่อเรา? ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องที่ผ่านการสัมภาษณ์ที่จัดการอย่างไม่ถูกต้องอาจคิดว่าตนเองกำลังถูกกล่าวหาและสร้างกลไกป้องกันตัวอย่างรุนแรง โดยไม่แบ่งปันข้อมูลที่จำเป็นหรือให้ข้อมูลที่เป็นเท็จ เราสอนเทคนิคการสัมภาษณ์ที่ถูกต้องแก่ผู้บริหาร เช่น การสร้างบรรยากาศที่ไว้วางใจและสะดวกสบาย ความเห็นอกเห็นใจ การหลีกเลี่ยงความพยายามในการกล่าวหาหรือทำให้ผู้ถูกสัมภาษณ์อับอาย เราอธิบายหลักการ "กรวยคำถาม" (จากคำถามปลายเปิดไปสู่คำถามปลายปิด) และสอนให้แยกแยะข้อเท็จจริงออกจากอารมณ์และการคาดเดา
เผยสิ่งที่ซ่อนอยู่
หลังจากรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับอุบัติการณ์แล้ว เราจะใช้เครื่องมือสอบสวนที่เป็นที่รู้จักและแพร่หลาย ซึ่งไม่ได้ใช้แค่ในด้านความปลอดภัยเท่านั้น ได้แก่ ไทม์ไลน์ (Timeline), "5 Why?" และแผนผังสาเหตุ (Cause Tree) ไทม์ไลน์ช่วยสร้างลำดับเหตุการณ์ที่แม่นยำจากข้อเท็จจริง แล้วจึงระบุปัจจัยของเหตุการณ์หรือเงื่อนไขที่วิกฤต ส่วนวิธี "5 Why?" และ "แผนผังสาเหตุ" ช่วยระบุสาเหตุร่วมและสาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์
หลังจากระบุสาเหตุได้แล้ว จะเข้าสู่ขั้นตอนสุดท้าย คือการพัฒนามาตรการแก้ไข ในการพัฒนามาตรการเหล่านี้ เรายึดถือหลักการดังนี้:
ทุกขั้นตอนของการสอบสวนอุบัติการณ์ ตั้งแต่การลงทะเบียนไปจนถึงการประเมินประสิทธิผลของมาตรการแก้ไขที่ดำเนินการ จะถูกบันทึกไว้ในระบบบริหารจัดการความปลอดภัยอัตโนมัติ (ASUB) ด้วยการใช้รูปแบบรายงานที่เป็นมาตรฐาน คู่มือและรหัสอ้างอิงเดียวกัน ทำให้เราสามารถสร้างรายงานสถิติและการวิเคราะห์แบบครบวงจรได้โดยอัตโนมัติ
ในแต่ละปี เราจะจัดทำแผนสำหรับระยะเวลาถัดไปโดยอิงจากการวิเคราะห์อุบัติการณ์ เช่น การนำการตรวจประเมินรายเดือนแบบเจาะจงมาใช้ โปรแกรมการลงทุนเพื่อปรับปรุงอุปกรณ์ให้ทันสมัย โปรแกรมการสื่อสาร และอื่นๆ อีกมากมาย ซึ่งผมจะเล่าให้ฟังในบทความต่อๆ ไป