ほとんどの企業は、大半の時間を異常事態なく稼働していますが、安全バリアが機能しなくなったとき、事故に直面します。事故は極めて否定的なものに思われがちですが、正しいアプローチをとれば、そのような出来事からさえも教訓を得ることができます。
隠蔽は厳禁、調査を徹底せよ！
最新で流行の事故調査手法や、完璧に作成された最高の標準を備えることはできますが、事故が隠蔽されている限り、それらは適切に機能しません。
処罰への恐怖は、事故の隠蔽に関しては非常に強力な動機となります。この恐怖のせいで、再発防止に役立つはずの事故情報が失われてしまうのです。オープンで信頼できる雰囲気を作るための第一歩として、私たちは2022年に重要なステップを踏み出しました。それが「事故調査結果に基づくアムネスティ（特赦）」です。事故そのものに対しては処罰せず、隠蔽に対しては解雇するという方針です。現代的な内部事故調査手順を導入したいと考えているすべての方に、まずはこのステップから始めることをお勧めします。
開放的な雰囲気作りと並行して、私たちは「いかなる事故もシステムをより完璧にするための手段である」という主要な考えを管理職の意識に定着させるよう努めました。どのようにしてでしょうか？それは、事故を招いた原因を取り除くことによってです。
社内のビジネストレーナーにより、内部事故調査に関するトレーニングを実施しています。
事実の言語
まず第一に、私たちは管理職に対し、指令係への通報から現場の現状保存（保存が不可能な場合は写真・動画撮影）に至るまで、事故への正しい対応方法を教えています。次に、一次情報を最も効率的に収集する方法や、推測や感情を事実から切り離す方法を説明します。事実は、質の高い調査の基盤となるものです。事実収集のために、私たちは「L.O.R.D.システム」（人、設備、場所、書類）を使用しています。各項目に対して、対応するチェックリストが作成されています。しかし、ここにも注意点があります。設備、現場の状況、書類については比較的明白ですが、人に関しては全く異なります。当事者から事実を聞き出すのは容易なことではありません。事故は常にストレスを伴い、特に負傷者がいる場合はなおさらです。ストレスは、状況に適切に対応する能力に強い影響を及ぼします。これがどのようなリスクをもたらすでしょうか？不適切に構成された聞き取り調査を受ける当事者は、自分が責められていると思い込み、強い防衛反応を示して必要な情報を共有しなかったり、虚偽の報告をしたりする可能性があります。私たちは管理職に対し、信頼できる快適な雰囲気の醸成、共感、当事者を責めたり恥じ入らせたりすることを避けるといった、正しいインタビュー技術を教えています。また、「質問の漏斗（オープンクエスチョンからクローズドクエスチョンへ）」の原則を説明し、事実を感情や推測から切り離す方法を指導しています。
隠れたものを見せる
事故に関する事実を収集した後、安全分野だけでなく広く知られ普及している調査ツールである「タイムライン（時系列）」、「なぜなぜ分析（5つのなぜ）」、「原因ツリー」を使用します。タイムラインは事実から正確なクロノロジー（年代記）を構築し、その後、重要であった出来事や条件の要因を特定するのに役立ちます。「なぜなぜ分析」と「原因ツリー」は、事故の付随的およびシステム的な原因を特定するのに役立ちます。
原因が特定された後、最終段階である是正処置の策定が始まります。策定にあたっては、以下のルールを遵守しています：
登録から是正処置の有効性評価に至るまで、事故調査のすべての段階は自動化安全管理システム（ASUB）に記録されます。標準化されたレポート形式、統一されたリファレンスブック、分類器を使用することで、エンドツーエンドの統計および分析レポートが自動的に生成されます。
毎年、事故分析に基づいて次期の計画を策定しています。重点的な月次監査、設備の近代化のための投資プログラム、コミュニケーションプログラムなど、多くの施策を導入していますが、これらについては次回の記事で詳しくお話しします。