Większość czasu każde przedsiębiorstwo funkcjonuje bez sytuacji awaryjnych, ale gdy bariery bezpieczeństwa zawiodą – dochodzi do incydentu. Mimo że incydent wydaje się czymś wyłącznie negatywnym, przy odpowiednim podejściu nawet z takiego zdarzenia można wyciągnąć korzyści.
Nie ukrywać, lecz badać!
Możemy uzbroić się w najbardziej zaawansowane i modne metodyki dochodzeń w sprawie incydentów, najlepsze i idealnie napisane standardy, ale wszystko to nie będzie działać adekwatnie, jeśli incydenty będą ukrywane.
Strach przed karą to bardzo silny argument, gdy w grę wchodzi kwestia zatajenia zdarzenia. Przez ten strach tracimy informacje o incydentach, które mogłyby pomóc zapobiec ich powtórzeniu. Pierwszy i najważniejszy krok na drodze do stworzenia otwartej atmosfery pełnej zaufania zrobiliśmy w 2022 roku. Jest to amnestia wynikająca z rezultatów dochodzeń w sprawie incydentów. Za incydenty nie karzemy, za ukrywanie zwalniamy. Wszystkim, którzy chcą wdrożyć nowoczesną procedurę wewnętrznego dochodzenia w sprawie incydentów, polecam zacząć właśnie od tego kroku.
Równolegle z budowaniem atmosfery otwartości, starannie pracowaliśmy nad utrwaleniem w umysłach menedżerów głównej idei: każdy incydent to sposób na udoskonalenie naszego systemu. Jak? Poprzez eliminację przyczyn, które doprowadziły do zdarzenia.
Korzystając z zasobów wewnętrznych trenerów biznesu, prowadzimy szkolenia z zakresu wewnętrznych dochodzeń w sprawie incydentów.
Język faktów
Przede wszystkim uczymy naszych menedżerów, jak prawidłowo reagować na incydent – od powiadomienia dyspozytora po zabezpieczenie miejsca zdarzenia w nienaruszonym stanie (lub dokumentację foto-wideo, jeśli zachowanie miejsca nie jest możliwe). Następnie wyjaśniamy, jak najskuteczniej zbierać wstępne informacje, jak oddzielić domysły i emocje od faktów. Fakty są fundamentem każdego rzetelnego dochodzenia. Do zbierania faktów wykorzystujemy system L.O.R.D. – ludzie, osprzęt, rozmieszczenie, dokumenty. Dla każdego z tych obszarów opracowano odpowiednie listy kontrolne. Ale i tutaj jest pewien niuans. O ile w przypadku osprzętu, rozmieszczenia na miejscu zdarzenia i dokumentów wszystko jest dość oczywiste, o tyle z ludźmi jest zupełnie inaczej. Uzyskanie faktów od uczestnika zdarzenia to zadanie nietrywialne. Incydent to zawsze stres, zwłaszcza jeśli ktoś ucierpiał. Stres silnie wpływa na zdolność człowieka do adekwatnego reagowania na to, co się dzieje. Jakie ryzyko to dla nas niesie? Uczestnik zdarzenia, przechodzący przez niewłaściwie zorganizowaną rozmowę, może pomyśleć, że chce się go obwinić za to, co się stało, i przyjąć głęboką postawę obronną, nie dzieląc się z nami potrzebnymi informacjami lub wręcz podając fałszywe. Uczymy menedżerów właściwych technik przeprowadzania rozmów – budowania atmosfery zaufania i komfortu, empatii, unikania wszelkich prób obwiniania czy zawstydzania rozmówcy, wyjaśniamy zasadę „lejka pytań” (od otwartych do zamkniętych), uczymy oddzielać fakty od emocji i domysłów.
Pokazać to, co ukryte
Po zebraniu faktów o incydencie korzystamy z dość znanych i powszechnych narzędzi dochodzeniowych, stosowanych nie tylko w obszarze bezpieczeństwa – osi czasu, metody „5 dlaczego?” oraz drzewa przyczyn. Oś czasu pomaga zbudować na podstawie faktów dokładną chronologię zdarzeń, a następnie wyodrębnić te czynniki lub warunki, które były krytyczne. Metoda „5 dlaczego?” i „Drzewo przyczyn” pomagają określić przyczyny towarzyszące i systemowe incydentu.
Po ustaleniu przyczyn następuje etap końcowy – opracowanie działań korygujących. Przy ich tworzeniu trzymamy się następujących zasad:
Wszystkie etapy dochodzenia w sprawie incydentu, od rejestracji po ocenę skuteczności wdrożonych działań korygujących, są odnotowywane w zautomatyzowanym systemie zarządzania bezpieczeństwem (ASUB). Dzięki zastosowaniu standaryzowanych formularzy raportów, jednolitych słowników i klasyfikatorów, otrzymujemy automatycznie generowaną, przekrojową sprawozdawczość statystyczną i analityczną.
Co roku na podstawie analizy incydentów tworzymy nasze plany na kolejne okresy – wdrażamy ukierunkowane comiesięczne audyty, programy inwestycyjne dotyczące modernizacji sprzętu, programy komunikacyjne i wiele innych działań, o których opowiem w kolejnych artykułach.