Qualquer empresa opera a maior parte do tempo sem situações anormais, mas quando as barreiras de segurança falham – deparamo-nos com um incidente. Embora um incidente pareça algo exclusivamente negativo, mesmo de um evento assim, com a abordagem correta, é possível extrair benefícios.
Não esconder, investigar!
Podemos nos armar com as metodologias de investigação de incidentes mais avançadas e modernas, com os melhores padrões perfeitamente redigidos, mas nada disso funcionará adequadamente se os incidentes forem ocultados.
O medo da punição é um argumento muito forte quando se trata da questão da ocultação de incidentes. Devido a esse medo, perdemos informações sobre incidentes que poderiam ajudar a prevenir a sua repetição. O primeiro e mais importante passo para criar uma atmosfera aberta e de confiança foi dado por nós em 2022. Trata-se da anistia baseada nos resultados das investigações de incidentes. Não punimos pelos incidentes, mas demitimos pela ocultação. Recomendo a todos os que queiram implementar um procedimento moderno de investigação interna de incidentes que comecem precisamente por este passo.
Juntamente com a atmosfera de abertura, trabalhamos arduamente para consolidar na mente dos gestores a ideia principal: qualquer incidente é uma forma de tornar o nosso sistema mais perfeito. Como? Através da eliminação das causas que levaram ao incidente.
Através dos nossos treinadores de negócios internos, realizamos treinamentos sobre investigação interna de incidentes.
A linguagem dos fatos
Em primeiro lugar, ensinamos os nossos gestores a reagir corretamente a um incidente – desde a notificação do despachante até a preservação do local do incidente em seu estado original (ou registro por foto e vídeo, se a preservação não for possível). Em seguida, explicamos como coletar informações primárias de forma mais eficaz, como separar suposições e emoções dos fatos. Os fatos são a base de qualquer investigação de qualidade. Para a coleta de fatos, utilizamos o sistema P.E.L.D. – pessoas, equipamento, localização, documentos. Foram desenvolvidas listas de verificação correspondentes para cada uma das áreas de trabalho. Mas aqui também há uma nuance. Se em relação ao equipamento, à localização no local do incidente e aos documentos tudo é bastante óbvio, com as pessoas é completamente diferente. Obter fatos de um participante de um incidente é uma tarefa complexa. Um incidente é sempre estressante, especialmente se alguém se lesionou. O estresse tem uma forte influência na capacidade de uma pessoa reagir adequadamente ao que está acontecendo. Que riscos isso nos traz? Um participante de um incidente, ao passar por uma entrevista mal organizada, pode pensar que o querem culpar pelo ocorrido e entrar em uma reação defensiva profunda, não compartilhando conosco as informações necessárias ou até fornecendo informações falsas. Ensinamos aos gestores técnicas de entrevista adequadas – a criação de uma atmosfera de confiança e conforto, empatia, evitar qualquer tentativa de culpar ou envergonhar o entrevistado, explicamos o princípio do "funil de perguntas" (das abertas para as fechadas), ensinamos a separar fatos de emoções e suposições.
Mostrar o que está oculto
Após a coleta de fatos sobre o incidente, utilizamos ferramentas de investigação bastante conhecidas e comuns, não apenas na área de segurança – a linha do tempo, os "5 porquês" e a árvore de causas. A linha do tempo ajuda a construir uma cronologia precisa do ocorrido a partir dos fatos e, em seguida, a destacar os fatores de eventos ou condições que foram críticos. O método dos "5 porquês" e a "Árvore de Causas" ajudam a determinar as causas contribuintes e sistêmicas do incidente.
Após a determinação das causas, inicia-se a fase final – o desenvolvimento de medidas corretivas. No seu desenvolvimento, seguimos as seguintes regras:
Todas as fases da investigação do incidente, desde o registro até a avaliação da eficácia das medidas corretivas implementadas, são registradas em um sistema automatizado de gestão de segurança (SAGS). Graças à utilização de formulários de relatório padronizados, dicionários e classificadores unificados, obtemos a geração automática de relatórios estatísticos e analíticos consolidados.
Anualmente, com base na análise de incidentes, formamos nossos planos para os períodos seguintes – implementamos auditorias mensais focadas, programas de investimento para modernização de equipamentos, programas de comunicação e muito mais, sobre os quais falarei nos próximos artigos.