대부분의 기업은 평상시에 비상 상황 없이 운영되지만, 안전 장벽이 제 역할을 하지 못하는 순간 사고가 발생합니다. 사고는 전적으로 부정적인 것으로 보일 수 있지만, 올바른 접근 방식을 취한다면 이러한 사건에서도 유익한 교훈을 얻을 수 있습니다.
숨기지 말고 조사하라!
가장 진보적이고 트렌디한 사고 조사 방법론과 완벽하게 작성된 표준을 갖추고 있더라도, 사고를 은폐한다면 이 모든 것은 제대로 작동하지 않을 것입니다.
처벌에 대한 두려움은 사고 은폐 문제에 있어 매우 강력한 요인입니다. 이러한 두려움 때문에 우리는 사고 재발 방지에 도움이 될 수 있는 정보를 잃게 됩니다. 개방적이고 신뢰할 수 있는 분위기를 조성하기 위한 첫 번째이자 가장 중요한 단계로, 우리는 2022년에 '사고 조사 결과에 따른 사면 제도'를 도입했습니다. 사고 자체에 대해서는 처벌하지 않되, 은폐에 대해서는 해고 조치를 취합니다. 현대적인 내부 사고 조사 절차를 도입하고자 하는 모든 분들께 이 단계부터 시작할 것을 권장합니다.
개방적인 분위기와 더불어, 우리는 관리자들의 머릿속에 '모든 사고는 시스템을 개선할 수 있는 기회'라는 핵심 아이디어를 심어주기 위해 노력했습니다. 어떻게 가능할까요? 바로 사고를 유발한 원인을 제거함으로써 가능합니다.
사내 비즈니스 트레이너들을 통해 내부 사고 조사 교육을 실시하고 있습니다.
팩트의 언어
우선, 우리는 관리자들에게 사고 발생 시 대응 요령을 교육합니다. 여기에는 관제사 통보부터 사고 현장 보존(보존이 불가능한 경우 사진 및 영상 기록)까지 포함됩니다. 다음으로, 1차 정보를 가장 효과적으로 수집하는 방법과 추측 및 감정을 사실(팩트)로부터 분리하는 방법을 설명합니다. 사실은 수준 높은 조사의 기초가 됩니다. 사실 수집을 위해 우리는 L.O.R.D.(사람, 장비, 위치, 문서) 시스템을 사용합니다. 각 분야별로 체크리스트를 개발했습니다. 하지만 여기에도 미묘한 차이가 있습니다. 장비, 현장 위치, 문서에 대해서는 명확하지만, 사람과 관련된 부분은 그렇지 않습니다. 사고 당사자로부터 사실을 끌어내는 것은 결코 쉬운 일이 아닙니다. 사고는 항상 스트레스를 유발하며, 특히 부상자가 발생한 경우에는 더욱 그렇습니다. 스트레스는 상황에 적절하게 반응하는 능력에 큰 영향을 미칩니다. 이로 인해 어떤 리스크가 발생할까요? 잘못 조직된 인터뷰를 받는 사고 당사자는 자신이 비난받고 있다고 생각하여 방어적인 태도를 취하게 되고, 필요한 정보를 공유하지 않거나 거짓 정보를 제공할 수 있습니다. 우리는 관리자들에게 신뢰할 수 있고 편안한 분위기 조성, 공감, 비난이나 수치심을 주는 행위 금지, '질문 깔때기' 원칙(개방형 질문에서 폐쇄형 질문으로), 감정과 추측에서 사실을 분리하는 법 등 올바른 인터뷰 기법을 교육합니다.
숨겨진 것을 드러내기
사고 사실을 수집한 후에는 안전 분야뿐만 아니라 널리 알려진 조사 도구인 타임라인, '5 Why', 원인 분석 트리(Cause Tree)를 사용합니다. 타임라인은 사실을 바탕으로 정확한 연대기를 구성하고 결정적인 사건이나 조건 요인을 식별하는 데 도움을 줍니다. '5 Why'와 '원인 분석 트리'는 사고의 부수적 원인과 시스템적 원인을 파악하는 데 유용합니다.
원인이 파악되면 마지막 단계인 시정 조치 수립이 시작됩니다. 수립 시 다음과 같은 규칙을 준수합니다.
사고 등록부터 시정 조치의 효과성 평가에 이르기까지 사고 조사의 모든 단계는 자동화된 안전 관리 시스템(ASUB)에 기록됩니다. 표준화된 보고서 양식, 통합 디렉토리 및 분류 체계를 사용하여 전방위적인 통계 및 분석 보고서가 자동으로 생성됩니다.
매년 사고 분석을 바탕으로 다음 기간의 계획을 수립합니다. 여기에는 월별 중점 심사, 장비 현대화를 위한 투자 프로그램, 커뮤니케이션 프로그램 등이 포함되며, 이에 대해서는 다음 기사에서 자세히 다루겠습니다.