Investigación de incidentes. Prácticas de "ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga" LLC

Como es sabido, el proceso de investigación de incidentes laborales, orientado a la búsqueda de sus causas raíz, es bastante complejo y requiere un enfoque serio e imparcial. El enfoque del empleador es crucial, concretamente su interés en una investigación de calidad de cada incidente, independientemente de su gravedad, con el fin de evitar la repetición de casos similares en el futuro.

La legislación rusa que regula el proceso de investigación de incidentes ha experimentado recientemente una serie de cambios. En el nuevo «Reglamento sobre las particularidades de la investigación de accidentes de trabajo», aprobado por la orden del Ministerio de Trabajo de Rusia n.º 223n del 20.04.2022, se han añadido muchas novedades: formularios de documentos y clasificadores correspondientes con códigos de tipos y causas de incidentes, se han tenido en cuenta los requisitos para realizar la evaluación de riesgos profesionales, y se ha regulado la investigación de accidentes con trabajadores remotos, así como con aquellos que trabajan bajo contratos de carácter civil.

Orientándose por las mejores prácticas internacionales, "ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga" LLC, además de los requisitos de la legislación rusa, se guía por un reglamento interno de investigación de incidentes. Según este reglamento, la empresa lleva a cabo investigaciones de incidentes, incluidos aquellos ocurridos por culpa de trabajadores de empresas contratistas en las áreas de trabajo asignadas en las instalaciones del cliente. Hemos introducido una clasificación interna más detallada de los tipos de incidentes, tanto relacionados con el trabajo (ocurridos durante el horario laboral en una instalación de producción) como no relacionados (ocurridos fuera del horario laboral o como consecuencia de una enfermedad profesional).

Diagrama de jerarquización y clasificación de incidentes

La investigación incluye 8 pasos principales:

Los primeros cinco pasos son prácticas estándar típicas implementadas dentro del marco de las normas de la legislación rusa.

En el quinto paso, durante la recopilación y el análisis de los hechos establecidos, se utiliza el método «LORD», que consta de 4 bloques:

Los hechos correctamente formulados son la base para pasar a la sexta etapa de la investigación: la construcción de una línea de tiempo. Los eventos (hechos) obtenidos en las etapas anteriores se ordenan y se plasman cronológicamente en un esquema. Al trabajar en esta etapa, el equipo (comisión) de investigación aplica el método de lluvia de ideas. El equipo cuenta con un moderador (presidente de la comisión).

Los hechos recopilados se dividen en condiciones peligrosas y actos peligrosos. Se determinan los críticos: aquellos que pudieron influir directamente en el curso de los acontecimientos o cuya ausencia podría haber evitado el incidente o reducido su gravedad.

Una vez construida la línea de tiempo, el equipo de investigación pasa a la etapa de análisis de las relaciones de causa y efecto. Para ello, en "ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga" LLC existe una metodología específica. Primero se determinan las causas directas que condujeron inmediatamente al incidente. Por ejemplo, si un electricista recibió una descarga eléctrica, la instalación eléctrica no desconectada y la falta de equipos de protección individual (EPI) serán las causas directas del accidente, a pesar de que les precedieron una serie de eventos (factores) concurrentes, que son las causas raíz o sistémicas de los incidentes. En otras palabras, se trata de brechas en el sistema de gestión de HSE y seguridad industrial.

Estas se identifican mediante una metodología sencilla de análisis de relaciones causa-efecto para establecer las causas raíz del incidente a través de preguntas repetitivas: "¿Por qué?". Las respuestas deben estar respaldadas por los hechos y datos recopilados, y no deben basarse en emociones o hipótesis. Por lo general, se requiere hacer la pregunta de 5 a 7 veces para llegar a la causa raíz. Si cree que la ha encontrado, responda a la pregunta: "¿Realmente la eliminación de esta causa habría excluido la aparición de condiciones peligrosas o la realización de actos peligrosos?". Si la respuesta es afirmativa, entonces ha encontrado la causa raíz.

La relación de causa y efecto suele establecerse fácilmente entre las causas directas que influyeron inmediatamente en la ocurrencia del incidente. Eliminar las causas directas e ignorar la búsqueda de las causas raíz tarde o temprano conducirá a un incidente similar. En el ejemplo del electricista, esto podría ser la falta de capacitación, la ausencia de autorización o la no entrega de EPI. La tarea principal de la investigación realizada es la identificación de las causas raíz.

La etapa final es el desarrollo de un plan de acción basado en los resultados de la investigación. Es importante distinguir entre medidas correctivas y preventivas. Las correctivas eliminan las causas de una infracción detectada, mientras que las preventivas eliminan las de una potencial. En este sentido, lo importante no es la cantidad, sino la calidad de las medidas (acciones) planificadas.

Deben cumplir con el principio «SMART», a saber:

• definir claramente las acciones planificadas;
• determinar la prioridad de las acciones planificadas;
• eliminar o reducir el riesgo, definir el resultado final;
• tener en cuenta la probabilidad de impacto de la fuente de peligro, la gravedad de las consecuencias del impacto, la frecuencia del impacto y los costes para la empresa.

El resultado documental de la investigación es un informe que incluye el plan de acción y contiene los 8 pasos recorridos por la comisión. En un plazo de tres días hábiles a partir de la aprobación del informe de investigación de incidentes, se elabora una lista de lecciones aprendidas, que se distribuye para el conocimiento de los empleados de la empresa y de las organizaciones contratistas con el fin de evitar incidentes similares en el futuro.

La transparencia de la empresa y la máxima información al personal son la clave para un trabajo seguro en el futuro. Si, como resultado de la investigación, se han identificado y diferenciado las causas inmediatas (directas) y las causas raíz (sistémicas), se ha desarrollado un plan de acciones correctivas y preventivas, los resultados de la investigación y las lecciones aprendidas se difunden ampliamente, las acciones correctivas y preventivas se implementan en los plazos acordados y no se repiten incidentes similares, entonces la investigación se ha realizado de manera efectiva.