การสอบสวนอุบัติการณ์ แนวปฏิบัติของ ZARUBEZHNEFT-Dobycha Kharyaga LLC

เป็นที่ทราบกันดีว่ากระบวนการสอบสวนอุบัติการณ์ในการทำงานที่มุ่งเน้นการค้นหาสาเหตุรากเหง้านั้น มีความซับซ้อนและต้องอาศัยแนวทางที่จริงจังและเป็นกลาง ท่าทีของนายจ้างถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะความมุ่งมั่นในการสอบสวนทุกอุบัติการณ์อย่างมีคุณภาพโดยไม่คำนึงถึงระดับความรุนแรง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ลักษณะเดียวกันซ้ำอีกในอนาคต

กฎหมายของรัสเซียที่ควบคุมกระบวนการสอบสวนอุบัติการณ์มีการเปลี่ยนแปลงหลายประการในช่วงที่ผ่านมา ในข้อบังคับใหม่ว่าด้วยหลักเกณฑ์เฉพาะในการสอบสวนอุบัติเหตุจากการทำงาน ซึ่งอนุมัติโดยคำสั่งกระทรวงแรงงานของรัสเซีย ฉบับที่ 223n ลงวันที่ 20 เมษายน 2022 ได้มีการเพิ่มเติมรายละเอียดใหม่จำนวนมาก ได้แก่ แบบฟอร์มเอกสารและรหัสจำแนกประเภทและสาเหตุของอุบัติการณ์ การนำข้อกำหนดด้านการประเมินความเสี่ยงในการทำงานมาพิจารณา รวมถึงการกำหนดแนวทางสอบสวนอุบัติเหตุสำหรับผู้ปฏิบัติงานทางไกลและผู้รับจ้างตามสัญญาจ้างทำของ

เพื่อให้สอดคล้องกับแนวปฏิบัติที่ดีในระดับสากล นอกเหนือจากการปฏิบัติตามข้อกำหนดของกฎหมายรัสเซียแล้ว ZARUBEZHNEFT-Dobycha Kharyaga LLC ยังยึดถือระเบียบภายในว่าด้วยการสอบสวนอุบัติการณ์อีกด้วย ตามระเบียบดังกล่าว บริษัทจะดำเนินการสอบสวนอุบัติการณ์ทั้งหมด รวมถึงกรณีที่เกิดจากความผิดพลาดของพนักงานบริษัทผู้รับเหมาในพื้นที่ปฏิบัติงานที่จัดสรรไว้ภายในสถานประกอบการของผู้ว่าจ้าง นอกจากนี้ เรายังได้นำระบบการจำแนกประเภทอุบัติการณ์ภายในที่มีความละเอียดยิ่งขึ้นมาใช้ ทั้งกรณีที่เกี่ยวข้องกับการทำงาน (เกิดขึ้นในเวลาทำงานภายในพื้นที่การผลิต) และไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน (เกิดขึ้นนอกเวลาทำงานหรือเป็นผลมาจากโรคจากการประกอบอาชีพ)

แผนภูมิการจัดลำดับและการจำแนกประเภทอุบัติการณ์

การสอบสวนประกอบด้วย 8 ขั้นตอนหลักดังนี้:

ห้าขั้นตอนแรกเป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานทั่วไปที่ดำเนินการตามกรอบข้อกำหนดของกฎหมายรัสเซีย

ในขั้นตอนที่ห้า เมื่อทำการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อเท็จจริงที่พบ จะใช้วิธี «LORD» ซึ่งประกอบด้วย 4 องค์ประกอบหลัก:

«L» — บุคลากร ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ได้รับบาดเจ็บและบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ รวมถึงพยานในที่เกิดเหตุ «O» — อุปกรณ์ ข้อมูลเกี่ยวกับอุปกรณ์ที่ใช้งาน บันทึกข้อมูล ค่าที่อ่านได้จากเครื่องมือวัด แผนผัง และอื่นๆ «R» — ตำแหน่งที่ตั้ง ตำแหน่งของอุปกรณ์ เครื่องจักร และบุคลากรในจุดเกิดเหตุ ภาพถ่าย แผนผัง และการจำลองเหตุการณ์ «D» — เอกสาร การวิเคราะห์เอกสารที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์

ข้อเท็จจริงที่สรุปได้อย่างถูกต้องจะเป็นพื้นฐานในการเข้าสู่ขั้นตอนที่หกของการสอบสวน นั่นคือการสร้างลำดับเวลา เหตุการณ์และข้อเท็จจริงที่รวบรวมได้จากขั้นตอนก่อนหน้าจะถูกนำมาจัดเรียงและแสดงลงบนแผนผังตามลำดับเวลา ในขั้นตอนนี้ ทีมหรือคณะกรรมการสอบสวนจะใช้วิธีการระดมสมอง โดยมีผู้ดำเนินการประชุมซึ่งได้แก่ประธานคณะกรรมการคอยดูแลกำกับทีม

ข้อเท็จจริงที่รวบรวมได้จะถูกแบ่งออกเป็นสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยและการกระทำที่ไม่ปลอดภัย จากนั้นจะทำการระบุปัจจัยวิกฤต ซึ่งหมายถึงปัจจัยที่อาจส่งผลกระทบโดยตรงต่อลำดับเหตุการณ์ หรือปัจจัยที่หากไม่เกิดขึ้นจะสามารถป้องกันอุบัติการณ์หรือลดความรุนแรงลงได้

เมื่อสร้างเส้นเวลาเสร็จแล้ว ทีมสอบสวนจะเข้าสู่ขั้นตอนการวิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและผลลัพธ์ สำหรับขั้นตอนนี้ Zarubezhneft-Dobycha Kharyaga LLC มีระเบียบวิธีปฏิบัติแยกเฉพาะ โดยเริ่มจากการระบุสาเหตุโดยตรงที่นำไปสู่อุบัติการณ์นั้นอย่างใกล้ชิด ตัวอย่างเช่น หากช่างไฟฟ้าถูกไฟดูด การไม่ได้ตัดกระแสไฟฟ้าของอุปกรณ์และการไม่ได้สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) ก็จะถือเป็นสาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุ แม้ว่าจะมีเหตุการณ์หรือปัจจัยร่วมหลายประการเกิดขึ้นก่อนหน้านั้น ซึ่งปัจจัยเหล่านั้นแท้จริงแล้วคือสาเหตุรากเหง้าหรือสาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์ กล่าวอีกนัยหนึ่ง สิ่งเหล่านี้คือช่องโหว่ในระบบการจัดการด้านอาชีวอนามัย ความปลอดภัย และความปลอดภัยในงานอุตสาหกรรม

การค้นหาสาเหตุเหล่านี้ทำได้โดยใช้วิธีการวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างสาเหตุและผลลัพธ์ที่เรียบง่าย เพื่อระบุสาเหตุรากเหง้าของอุบัติการณ์ด้วยการตั้งคำถามว่า «ทำไม?» ซ้ำๆ คำตอบที่ได้จะต้องมีข้อเท็จจริงและข้อมูลที่รวบรวมไว้รองรับ ไม่ใช่การคาดเดาหรือใช้อารมณ์ความรู้สึก โดยทั่วไปจะต้องตั้งคำถามซ้ำประมาณ 5-7 ครั้งจึงจะพบสาเหตุรากเหง้า หากคุณคิดว่าพบสาเหตุรากเหง้าแล้ว ให้ลองตอบคำถามว่า «การกำจัดสาเหตุนี้จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยได้อย่างแท้จริงหรือไม่?» หากคำตอบคือใช่ แสดงว่าคุณพบสาเหตุรากเหง้าแล้ว

โดยทั่วไป ความสัมพันธ์ระหว่างสาเหตุและผลลัพธ์มักจะเชื่อมโยงได้ง่ายในระดับสาเหตุทางตรงที่ส่งผลให้เกิดอุบัติการณ์โดยตรง แต่การแก้ไขเฉพาะสาเหตุทางตรงโดยละเลยการค้นหาสาเหตุรากเหง้า ไม่ช้าก็เร็วจะนำไปสู่อุบัติการณ์ในลักษณะเดียวกันอีก ในตัวอย่างของช่างไฟฟ้า สาเหตุรากเหง้าอาจได้แก่ การไม่ได้จัดฝึกอบรม การไม่มีใบอนุญาตปฏิบัติงาน หรือการไม่ได้เบิกจ่าย PPE ดังนั้น ภารกิจหลักของการสอบสวนจึงเป็นการระบุสาเหตุรากเหง้าให้พบ

ขั้นตอนสุดท้ายคือการจัดทำแผนปฏิบัติการจากผลการสอบสวน สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะระหว่างมาตรการแก้ไขและมาตรการป้องกัน มาตรการแก้ไขมุ่งกำจัดสาเหตุของความบกพร่องที่ตรวจพบแล้ว ส่วนมาตรการป้องกันมุ่งกำจัดสาเหตุของความบกพร่องที่อาจเกิดขึ้นได้ ทั้งนี้ สิ่งสำคัญไม่ใช่จำนวนของมาตรการ แต่เป็นคุณภาพของแผนปฏิบัติการที่กำหนดขึ้น

มาตรการเหล่านี้ต้องสอดคล้องกับหลักการ SMART กล่าวคือ:

• กำหนดแนวทางปฏิบัติที่วางแผนไว้อย่างชัดเจน
• จัดลำดับความสำคัญของแนวทางปฏิบัติที่วางแผนไว้
• กำจัดหรือลดความเสี่ยง พร้อมทั้งระบุผลลัพธ์ปลายทางที่ชัดเจน
• คำนึงถึงโอกาสในการสัมผัสแหล่งอันตราย ความรุนแรงของผลกระทบจากการสัมผัสแหล่งอันตราย ความถี่ในการสัมผัสแหล่งอันตราย รวมถึงต้นทุนค่าใช้จ่ายของบริษัท

ผลลัพธ์ทางเอกสารของการสอบสวนคือรายงานสรุป ซึ่งประกอบด้วยแผนปฏิบัติการและรายละเอียดทั้ง 8 ขั้นตอนที่คณะกรรมการได้ดำเนินการตามลำดับ ภายในสามวันทำการนับจากวันที่อนุมัติรายงานการสอบสวนอุบัติการณ์ จะมีการจัดทำสรุปบทเรียนที่ได้รับเพื่อส่งเวียนให้พนักงานของบริษัทและบริษัทผู้รับเหมารับทราบ โดยมีเป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ลักษณะเดียวกันซ้ำอีกในอนาคต

ความโปร่งใสของบริษัทและการแจ้งข้อมูลให้บุคลากรรับทราบอย่างทั่วถึงที่สุดคือหัวใจสำคัญของการทำงานอย่างปลอดภัยในอนาคต หากผลการสอบสวนสามารถระบุและแยกแยะสาเหตุทางตรงและสาเหตุรากเหง้าหรือสาเหตุเชิงระบบได้อย่างชัดเจน มีการจัดทำแผนมาตรการแก้ไขและป้องกัน มีการเผยแพร่ผลการสอบสวนและบทเรียนที่ได้รับในวงกว้าง มีการนำมาตรการแก้ไขและป้องกันไปปฏิบัติจริงภายในกำหนดเวลาที่ตกลงไว้ และไม่เกิดอุบัติการณ์ลักษณะเดียวกันซ้ำอีก นั่นย่อมหมายความว่าการสอบสวนดังกล่าวดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ