การสอบสวนอุบัติการณ์: แนวทางปฏิบัติของ ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga»
อย่างที่ทราบกันดีว่า กระบวนการสอบสวนอุบัติการณ์ในการทำงานที่มุ่งเน้นการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงนั้นค่อนข้างซับซ้อนและต้องอาศัยแนวทางที่จริงจังและเป็นกลาง แนวทางของผู้ว่าจ้างมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะความมุ่งมั่นในการสอบสวนอุบัติการณ์ทุกครั้งอย่างมีคุณภาพ ไม่ว่าความรุนแรงจะอยู่ในระดับใดก็ตาม เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำเดิมในอนาคต
กฎหมายรัสเซียที่ควบคุมกระบวนการสอบสวนอุบัติการณ์มีการเปลี่ยนแปลงหลายประการในช่วงที่ผ่านมา ใน "ข้อบังคับว่าด้วยลักษณะเฉพาะของการสอบสวนอุบัติเหตุจากการทำงาน" ฉบับใหม่ ซึ่งได้รับอนุมัติโดยคำสั่งกระทรวงแรงงานรัสเซีย ฉบับที่ 223น ลงวันที่ 20.04.2022 ได้มีการเพิ่มเนื้อหาใหม่ๆ มากมาย เช่น รูปแบบเอกสารและบัญชีจำแนกประเภทพร้อมรหัสประเภทและสาเหตุของอุบัติการณ์ ข้อกำหนดในการประเมินความเสี่ยงด้านอาชีพ การสอบสวนอุบัติเหตุกับพนักงานที่ทำงานทางไกล รวมถึงผู้ที่ทำงานภายใต้สัญญาจ้างทำของ
ด้วยการยึดถือแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดในระดับสากล ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga» นอกเหนือจากข้อกำหนดของกฎหมายรัสเซียแล้ว ยังยึดถือระเบียบภายในสำหรับการสอบสวนอุบัติการณ์ด้วย ตามระเบียบนี้ บริษัทจะดำเนินการสอบสวนอุบัติการณ์ รวมถึงเหตุที่เกิดจากความผิดของพนักงานบริษัทผู้รับเหมาในพื้นที่งานที่จัดสรรไว้ให้ภายในสถานประกอบการของลูกค้า เราได้นำการจำแนกประเภทอุบัติการณ์ภายในที่มีรายละเอียดมากขึ้นมาใช้ ทั้งที่เกี่ยวข้องกับการทำงาน (เกิดขึ้นในเวลาทำงาน ณ สถานประกอบการ) และที่ไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน (เกิดขึ้นนอกเวลาทำงานหรือเป็นผลมาจากโรคจากการประกอบอาชีพ)
แผนภูมิการจัดลำดับและการจำแนกประเภทอุบัติการณ์
การสอบสวนประกอบด้วย 8 ขั้นตอนหลัก:
ห้าขั้นตอนแรกเป็นแนวทางปฏิบัติมาตรฐานทั่วไปที่ดำเนินการภายใต้กรอบของกฎหมายรัสเซีย
ในขั้นตอนที่ห้า ระหว่างการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อเท็จจริงที่กำหนด จะมีการใช้ระเบียบวิธี «LORD» (ลอร์ด) ซึ่งประกอบด้วย 4 ส่วน:
|
|
«L» (Люди) — บุคคล «O» (Оборудование) — อุปกรณ์ «R» (Расположение) — สถานที่ «D» (Документы) — เอกสาร |
ข้อเท็จจริงที่ระบุไว้อย่างถูกต้องเป็นพื้นฐานสำหรับการก้าวไปสู่ขั้นตอนที่หกของการสอบสวน นั่นคือการสร้างลำดับเวลา (Timeline) เหตุการณ์ (ข้อเท็จจริง) ที่ได้รับในขั้นตอนก่อนหน้าจะถูกจัดเรียงและใส่ลงในแผนผังตามลำดับเวลา ในการทำงานขั้นตอนนี้ ทีมงาน (คณะกรรมการ) สอบสวนจะใช้วิธีระดมสมอง โดยมีผู้นำการสนทนา (ประธานคณะกรรมการ) เป็นผู้ดูแล
ข้อเท็จจริงที่รวบรวมได้จะถูกแบ่งออกเป็นสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยและการกระทำที่ไม่ปลอดภัย โดยจะมีการระบุปัจจัยที่วิกฤต ซึ่งเป็นปัจจัยที่ส่งผลโดยตรงต่อลำดับเหตุการณ์ หรือปัจจัยที่หากไม่มีแล้วจะสามารถป้องกันอุบัติการณ์หรือลดความรุนแรงลงได้
เมื่อสร้างลำดับเวลาเสร็จแล้ว ทีมสอบสวนจะเข้าสู่ขั้นตอนการวิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงเหตุและผล สำหรับเรื่องนี้ ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga» มีระเบียบวิธีแยกต่างหาก ขั้นแรกจะมีการระบุสาเหตุโดยตรงที่นำไปสู่การเกิดอุบัติการณ์ทันที ตัวอย่างเช่น หากช่างไฟฟ้าถูกไฟฟ้าช็อต การที่ไม่ได้ปิดสวิตช์อุปกรณ์ไฟฟ้าและการไม่มีอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) จะถือเป็นสาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุ แม้ว่าจะมีเหตุการณ์ (ปัจจัย) ร่วมอื่นๆ เกิดขึ้นก่อนหน้า ซึ่งปัจจัยเหล่านั้นคือสาเหตุที่แท้จริงหรือสาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์ กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ ช่องโหว่ในระบบการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานและอาชีวอนามัย
สิ่งเหล่านี้จะถูกตรวจพบโดยใช้ระเบียบวิธีง่ายๆ ในการวิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติการณ์ด้วยการตั้งคำถาม "ทำไม?" ซ้ำๆ คำตอบต้องได้รับการยืนยันจากข้อเท็จจริงและข้อมูลที่รวบรวมมา และต้องไม่อยู่บนพื้นฐานของอารมณ์หรือสมมติฐาน โดยปกติแล้วจำเป็นต้องถามคำถาม 5-7 ครั้งเพื่อให้เข้าถึงสาเหตุที่แท้จริง หากคุณคิดว่าพบสาเหตุนั้นแล้ว ให้ตอบคำถามที่ว่า: "การกำจัดสาเหตุนี้จะช่วยตัดโอกาสในการเกิดสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยได้จริงหรือไม่?" หากคำตอบคือใช่ แสดงว่าคุณได้พบสาเหตุที่แท้จริงแล้ว
โดยทั่วไปความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลจะถูกกำหนดได้ง่ายระหว่างสาเหตุโดยตรงที่ส่งผลต่อการเกิดอุบัติการณ์ทันที การกำจัดเพียงสาเหตุโดยตรงและละเลยการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงจะนำไปสู่การเกิดอุบัติการณ์ซ้ำเดิมไม่ช้าก็เร็ว ในตัวอย่างของช่างไฟฟ้า สาเหตุที่แท้จริงอาจเป็นการไม่ได้จัดอบรม การไม่มีใบอนุญาตทำงาน หรือการไม่แจกจ่าย PPE ภารกิจหลักของการสอบสวนคือการระบุสาเหตุที่แท้จริง
ขั้นตอนสุดท้ายคือการจัดทำแผนปฏิบัติการตามผลการสอบสวน สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะระหว่างมาตรการแก้ไขและมาตรการป้องกัน มาตรการแก้ไขจะกำจัดสาเหตุของข้อบกพร่องที่พบ ส่วนมาตรการป้องกันจะกำจัดสาเหตุของข้อบกพร่องที่อาจเกิดขึ้นได้ ในขณะเดียวกัน คุณภาพของมาตรการ (การดำเนินการ) ที่วางแผนไว้นั้นสำคัญกว่าปริมาณ
มาตรการเหล่านั้นควรสอดคล้องกับหลักการ «SMART» ดังนี้:
- กำหนดการดำเนินการที่วางแผนไว้อย่างชัดเจน
- กำหนดลำดับความสำคัญของการดำเนินการที่วางแผนไว้
- กำจัดหรือลดความเสี่ยง กำหนดผลลัพธ์สุดท้าย
- คำนึงถึงโอกาสในการได้รับอันตราย ความรุนแรงของผลกระทบจากแหล่งอันตราย ความถี่ในการได้รับอันตราย และค่าใช้จ่ายสำหรับบริษัท
ผลลัพธ์ที่เป็นเอกสารของการสอบสวนคือรายงาน ซึ่งรวมถึงแผนมาตรการและขั้นตอนทั้ง 8 ขั้นตอนที่คณะกรรมการได้ดำเนินการตามลำดับ ภายในสามวันทำการนับจากวันที่อนุมัติรายงานการสอบสวนอุบัติการณ์ จะมีการจัดทำรายการบทเรียนที่ได้รับ ซึ่งจะถูกส่งไปเพื่อให้พนักงานของบริษัทและบริษัทผู้รับเหมาได้รับทราบ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ในลักษณะเดียวกันนี้อีกในอนาคต
ความโปร่งใสของบริษัทและการให้ข้อมูลแก่บุคลากรอย่างสูงสุดคือหลักประกันของการทำงานที่ปลอดภัยในอนาคต หากผลการสอบสวนสามารถระบุและแยกแยะสาเหตุโดยตรงและสาเหตุที่แท้จริง (เชิงระบบ) ได้ มีการจัดทำแผนมาตรการแก้ไขและป้องกัน มีการเผยแพร่ผลการสอบสวนและบทเรียนที่ได้รับอย่างกว้างขวาง มีการดำเนินการแก้ไขและป้องกันภายในระยะเวลาที่กำหนด และไม่มีอุบัติการณ์ซ้ำเดิมเกิดขึ้นอีก นั่นหมายความว่าการสอบสวนนั้นดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ