事故调查：扎鲁别日石油-哈里亚加采油有限责任公司（ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga LLC）的实践

众所周知，旨在寻找根本原因的生产事故调查过程相当复杂，需要严肃且公正的态度。雇主的态度至关重要，即无论事故严重程度如何，都应对每起事故进行高质量调查，以防止未来再次发生类似事件。

俄罗斯监管事故调查过程的法律法规近期经历了一系列变化。俄罗斯劳工部于2022年4月20日发布的第223n号命令批准了新的《生产安全事故调查特点条例》，其中增加了许多新内容：文件格式和相应的事故类型及原因代码分类器，考虑了职业风险评估要求，并规定了对远程员工以及根据民事法律合同工作的员工的事故调查。

扎鲁别日石油-哈里亚加采油有限责任公司以国际最佳实践为导向，除遵守俄罗斯法律要求外，还遵循内部事故调查条例。根据该条例，公司会对事故进行调查，包括在为承包商分配的客户设施作业现场发生的由承包商员工过错引起的事故。我们引入了更详细的内部事故类型分类，包括与生产相关的（工作时间内在生产设施发生的）和非生产相关的（非工作时间发生或因职业病引起的）。

事故分级与分类图

调查包括8个主要步骤：

前五个步骤是根据俄罗斯法律标准实施的标准典型实践。

在第五步收集和分析既定事实时，使用由4个板块组成的“LORD”方法：

正确表述的事实是进入调查第六阶段 ——构建时间轴的基础。将前几个阶段获得的事实按时间顺序排列并绘制在图表上。在调查小组（委员会）开展这一阶段工作时，采用头脑风暴法。小组配有一名协调员（委员会主席）。

收集的事实分为危险条件和危险行为。确定其中的关键因素 ——即那些能直接影响事件进程，或其缺失本可以防止事故发生或减轻其严重程度的因素。

时间轴构建完成后，调查小组进入因果关系分析阶段。为此，扎鲁别日石油-哈里亚加采油有限责任公司拥有一套独立的方案。首先确定直接导致事故的直接原因。例如，如果一名电工触电，那么未断电的电气装置和缺失的个人防护装备（PPE）就是事故的直接原因，尽管在此之前发生了一系列相关的事件（因素），而这些因素才是事故的根本原因或系统原因。换句话说，这些是职业健康安全和工业安全管理体系中的漏洞。

通过重复提问“为什么？”这一简单的因果关系分析方法来确定事故的根本原因。回答必须有收集到的事实和数据支持，不应基于情感和假设。通常需要提问5-7次才能找到根本原因。如果您认为找到了根本原因，请回答以下问题：“消除这一原因是否真的能排除危险条件的出现或危险行为的发生？”如果答案是肯定的，那么您就找到了根本原因。

因果关系通常很容易在直接影响事故发生的直接原因之间建立。消除直接原因而忽视寻找根本原因，迟早会导致类似事故再次发生。在电工的例子中，这可能是未进行培训、缺乏准入许可或未发放个人防护装备。调查的主要任务是识别根本原因。

最终阶段是根据调查结果制定行动计划。区分纠正措施和预防措施非常重要。纠正措施消除已发现违规的原因，而预防措施消除潜在违规的原因。同时，计划措施（行动）的质量而非数量才是关键。

它们应符合“SMART”原则，即：

• 明确定义计划的行动；
• 确定计划行动的优先级；
• 消除或降低风险，确定最终结果；
• 考虑危险源影响的可能性、后果的严重程度、危险源影响的频率以及公司的成本。

调查的文件结果是一份报告，其中包括行动计划并包含委员会逐步完成的所有8个步骤。在事故调查报告批准后的三个工作日内，编制一份经验教训清单，并发送给公司员工和承包商组织传阅，以防止未来发生类似事故。

公司的开放性和员工最大限度的知情权是未来安全生产的保障。如果通过调查识别并区分了直接原因和根本（系统）原因，制定了纠正和预防措施计划，调查结果和经验教训得到了广泛宣传，纠正和预防措施在约定的期限内得到执行，且类似事故不再重复发生，则意味着调查是有效的。