Untersuchung von Vorfällen. Praktiken der OOO „ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga“

Bekanntlich ist die Untersuchung von Arbeitsunfällen zur Ermittlung ihrer Grundursachen ein recht komplexer Prozess, der ein ernsthaftes und unvoreingenommenes Vorgehen erfordert. Entscheidend ist dabei die Einstellung des Arbeitgebers, insbesondere sein Interesse an einer qualitativ hochwertigen Untersuchung jedes Vorfalls, unabhängig von dessen Schweregrad, um eine Wiederholung ähnlicher Fälle in der Zukunft zu verhindern.

Die russische Gesetzgebung zur Regelung von Unfalluntersuchungen hat in letzter Zeit eine Reihe von Änderungen erfahren. Die neue „Verordnung über die Besonderheiten der Untersuchung von Arbeitsunfällen“, die durch den Erlass des russischen Arbeitsministeriums Nr. 223n vom 20.04.2022 genehmigt wurde, enthält viele Neuerungen: Dokumentenformulare und entsprechende Klassifikatoren mit Codes für Arten und Ursachen von Vorfällen, Anforderungen an die Gefährdungsbeurteilung, Regelungen zur Untersuchung von Unfällen bei Fernarbeitern sowie bei Personen, die auf Basis zivilrechtlicher Verträge tätig sind.

Orientiert an internationalen Best Practices lässt sich die OOO „ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga“ neben den Anforderungen der russischen Gesetzgebung von einer internen Richtlinie zur Untersuchung von Vorfällen leiten. Gemäß dieser Richtlinie führt das Unternehmen Untersuchungen von Vorfällen durch, einschließlich solcher, die durch Mitarbeiter von Subunternehmen auf den ihnen zugewiesenen Arbeitsbereichen an den Standorten des Auftraggebers verursacht wurden. Wir haben eine interne, detailliertere Klassifizierung von Vorfällen eingeführt, sowohl betriebsbedingt (während der Arbeitszeit an einer Produktionsstätte) als auch nicht betriebsbedingt (außerhalb der Arbeitszeit oder infolge einer Berufskrankheit).

Diagramm zur Einstufung und Klassifizierung von Vorfällen

Die Untersuchung umfasst 8 Hauptschritte:

Die ersten fünf Schritte sind standardmäßige Praktiken, die im Rahmen der russischen Gesetzgebung umgesetzt werden.

Im fünften Schritt wird bei der Erfassung und Analyse der festgestellten Fakten die „LORD“-Methode angewandt, die aus 4 Blöcken besteht:

Korrekt formulierte Fakten bilden die Grundlage für den Übergang zur sechsten Phase der Untersuchung – der Erstellung eines Zeitstrahls. Die in den vorangegangenen Phasen ermittelten Ereignisse (Fakten) werden geordnet und chronologisch in ein Schema eingetragen. In dieser Phase wendet das Untersuchungsteam (die Kommission) die Brainstorming-Methode an. Dem Team ist ein Moderator (Vorsitzender der Kommission) zugeordnet.

Die gesammelten Fakten werden in gefährliche Bedingungen und gefährliche Handlungen unterteilt. Dabei werden die kritischen Faktoren identifiziert – jene, die den Verlauf der Ereignisse direkt beeinflussen konnten oder deren Fehlen den Vorfall hätte verhindern oder dessen Schwere hätte verringern können.

Sobald der Zeitstrahl erstellt ist, geht das Untersuchungsteam zur Phase der Ursachen-Wirkungs-Analyse über. Hierfür gibt es bei der OOO „ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga“ eine eigene Methodik. Zunächst werden die direkten Ursachen ermittelt, die unmittelbar zu dem Vorfall geführt haben. Wenn beispielsweise ein Elektriker einen Stromschlag erlitten hat, sind die nicht abgeschaltete Elektroanlage und die fehlende persönliche Schutzausrüstung (PSA) die direkten Ursachen des Unfalls, ungeachtet der Tatsache, dass ihnen eine Reihe von Begleitumständen (Faktoren) vorausging, die die Grundursachen oder Systemursachen des Vorfalls darstellen. Mit anderen Worten: Es handelt sich um Lücken im HSE-Managementsystem (Arbeitsschutz und Anlagensicherheit).

Diese werden mit einer einfachen Methode der Ursachen-Wirkungs-Analyse ermittelt, um die Grundursachen des Vorfalls durch wiederholte „Warum?“-Fragen festzustellen. Die Antworten müssen durch die gesammelten Fakten und Daten belegt sein und dürfen nicht auf Emotionen oder Hypothesen basieren. In der Regel muss die Frage 5 – 7 Mal gestellt werden, um zur Grundursache vorzudringen. Wenn Sie glauben, sie gefunden zu haben, beantworten Sie die Frage: „Hätte die Beseitigung dieser Ursache das Entstehen gefährlicher Bedingungen oder das Ausführen gefährlicher Handlungen tatsächlich ausgeschlossen?“. Wenn die Antwort ja lautet, haben Sie die Grundursache gefunden.

Ein Ursache-Wirkungs-Zusammenhang lässt sich in der Regel leicht zwischen den direkten Ursachen herstellen, die den Eintritt des Vorfalls unmittelbar beeinflusst haben. Die Beseitigung direkter Ursachen bei gleichzeitiger Vernachlässigung der Suche nach Grundursachen wird früher oder später zu einem ähnlichen Vorfall führen. Im Beispiel mit dem Elektriker könnte dies eine nicht durchgeführte Schulung, eine fehlende Zulassung oder die Nichtbereitstellung von PSA sein. Die Hauptaufgabe der Untersuchung besteht darin, die Grundursachen zu identifizieren.

Die letzte Phase ist die Erstellung eines Aktionsplans auf Grundlage der Untersuchungsergebnisse. Es ist wichtig, zwischen Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen zu unterscheiden. Korrekturmaßnahmen beseitigen die Ursachen eines festgestellten Verstoßes, während Vorbeugungsmaßnahmen potenzielle Verstöße verhindern. Dabei kommt es nicht auf die Quantität, sondern auf die Qualität der geplanten Maßnahmen (Handlungen) an.

Sie müssen dem „SMART“-Prinzip entsprechen, und zwar:

• die geplanten Maßnahmen klar definieren;
• die Priorität der geplanten Maßnahmen festlegen;
• das Risiko eliminieren oder verringern, das Endergebnis definieren;
• die Wahrscheinlichkeit der Einwirkung der Gefahrenquelle, die Schwere der Folgen, die Häufigkeit der Einwirkung und die Kosten für das Unternehmen berücksichtigen.

Das dokumentarische Ergebnis der Untersuchung ist ein Bericht, der einen Maßnahmenplan enthält und alle 8 von der Kommission schrittweise durchlaufenen Etappen umfasst. Innerhalb von drei Arbeitstagen nach der Genehmigung des Untersuchungsberichts wird eine Liste der „Lessons Learned“ erstellt, die zur Information an die Mitarbeiter des Unternehmens und der Subunternehmen versandt wird, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu vermeiden.

Die Offenheit des Unternehmens und die umfassende Information der Belegschaft sind die Voraussetzung für künftiges sicheres Arbeiten. Wenn am Ende der Untersuchung die unmittelbaren (direkten) und die Grundursachen (Systemursachen) identifiziert und voneinander abgegrenzt wurden, ein Plan für Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen erstellt wurde, die Untersuchungsergebnisse und die gewonnenen Erkenntnisse weit verbreitet werden, die Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen innerhalb der vereinbarten Fristen umgesetzt werden und sich ähnliche Vorfälle nicht wiederholen – dann war die Untersuchung effektiv.