사고 조사. ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga»의 실무 사례

잘 알려진 바와 같이, 근본 원인을 찾기 위한 산업 사고 조사 과정은 상당히 복잡하며 진지하고 공정한 접근 방식이 필요합니다. 사고의 심각성과 관계없이 유사한 사례의 재발을 방지하기 위해 각 사고에 대해 수준 높은 조사를 수행하려는 고용주의 의지, 즉 관심도가 매우 중요합니다.

러시아의 사고 조사 관련 법규는 최근 몇 가지 변화를 겪고 있습니다. 2022년 4월 20일자 러시아 노동부 명령 제223n호에 의해 승인된 새로운 '산업 사고 조사의 특징에 관한 규정'에는 사고 유형 및 원인 코드와 관련된 문서 양식 및 분류 체계가 추가되었으며, 직업적 위험 평가 수행 요건이 반영되었습니다. 또한 원격 근무자 및 민법상 계약에 따른 근로자의 사고 조사도 규정되었습니다.

ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga»는 최고의 국제적 관행을 지향하며, 러시아 법적 요건 외에도 내부 사고 조사 규정을 준수합니다. 이 규정에 따라 회사는 고객사 시설 내 지정된 작업 구역에서 발생한 협력업체 직원의 과실로 인한 사고를 포함하여 사고 조사를 실시합니다. 당사는 업무 시간 중 생산 시설에서 발생한 '업무 관련 사고'와 업무 외 시간 또는 직업병으로 인해 발생한 '업무 비관련 사고'로 사고 유형을 더욱 세분화하여 내부 분류 체계를 도입했습니다.

사고 등급 및 분류 다이어그램

조사는 8가지 주요 단계로 구성됩니다:

처음 다섯 단계는 러시아 법규의 틀 내에서 실행되는 표준적인 일반 관행입니다.

다섯 번째 단계인 사실 수집 및 분석에서는 4개의 블록으로 구성된 'LORD' 기법을 사용합니다:

정확하게 공식화된 사실은 조사의 여섯 번째 단계인 타임라인 구축으로 넘어가기 위한 기초가 됩니다. 이전 단계에서 파악된 사건(사실)들은 시간 순서대로 정리되어 도표에 표시됩니다. 이 단계에서 조사 팀(위원회)은 브레인스토밍 기법을 적용합니다. 팀에는 모더레이터(위원회 의장)가 배정됩니다.

수집된 사실은 위험한 상태와 위험한 행동으로 나뉩니다. 이 중 사건의 흐름에 직접적인 영향을 미쳤거나, 그것이 없었다면 사고를 예방하거나 심각성을 줄일 수 있었던 결정적 요인을 식별합니다.

타임라인이 구축되면 조사 팀은 인과관계 분석 단계로 넘어갑니다. 이를 위해 ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga»에는 별도의 방법론이 있습니다. 먼저 사고로 직접 이어진 직접적인 원인을 파악합니다. 예를 들어, 전기 기술자가 감전되었다면 전원이 차단되지 않은 전기 설비와 개인 보호구(PPE) 미착용이 사고의 직접적인 원인이 됩니다. 비록 그 이전에 여러 부수적인 사건(요인)들이 있었더라도 말입니다. 이러한 부수적 요인들이 바로 사고의 근본 원인 또는 시스템적 원인입니다. 다시 말해, 이는 HSE 관리 시스템상의 결함입니다.

이러한 원인들은 반복적인 "왜?"라는 질문을 통해 사고의 근본 원인을 규명하는 간단한 인과관계 분석 기법을 사용하여 식별됩니다. 답변은 감정이나 가설이 아닌 수집된 사실과 데이터에 근거해야 합니다. 일반적으로 근본 원인에 도달하려면 5~7번의 질문이 필요합니다. 근본 원인을 찾았다고 생각되면 다음 질문에 답해 보십시오: "이 원인을 제거하면 정말로 위험한 상태의 발생이나 위험한 행동의 실행이 배제되었을 것인가?" 대답이 "예"라면 근본 원인을 찾은 것입니다.

인과관계는 일반적으로 사고 발생에 직접적인 영향을 미친 직접적 원인들 사이에서 쉽게 설정됩니다. 직접적인 원인만 제거하고 근본 원인 찾기를 소홀히 하면 조만간 유사한 사고가 다시 발생할 것입니다. 전기 기술자의 예에서 이는 교육 미실시, 작업 허가 누락 또는 PPE 미지급 등이 될 수 있습니다. 조사의 주요 과제는 근본 원인을 밝혀내는 것입니다.

마지막 단계는 조사 결과를 바탕으로 한 행동 계획 수립입니다. 시정 조치와 예방 조치를 구분하는 것이 중요합니다. 시정 조치는 발견된 위반 사항의 원인을 제거하고, 예방 조치는 잠재적인 위반 원인을 제거합니다. 이때 계획된 조치의 수보다는 질이 중요합니다.

이러한 조치들은 다음과 같은 'SMART' 원칙을 준수해야 합니다:

• 계획된 행동을 명확하게 정의할 것;
• 계획된 행동의 우선순위를 정할 것;
• 위험을 제거하거나 감소시키고 최종 결과를 정의할 것;
• 위험원의 영향 가능성, 영향으로 인한 결과의 심각성, 위험원 노출 빈도, 회사의 비용 등을 고려할 것.

조사의 문서상 결과물은 위원회가 단계별로 거친 8가지 단계를 모두 포함하고 조치 계획이 담긴 보고서입니다. 사고 조사 보고서가 승인된 후 영업일 기준 3일 이내에 '교훈(Lessons Learned)' 목록이 작성되며, 이는 향후 유사한 사고를 방지하기 위해 회사 직원 및 협력업체에 배포됩니다.

회사의 투명성과 직원의 정보 공유 극대화는 향후 안전한 작업의 열쇠입니다. 조사를 통해 직접적 원인과 근본적(시스템적) 원인이 규명 및 구분되고, 시정 및 예방 조치 계획이 수립되며, 조사 결과와 교훈이 널리 공유되고, 시정 및 예방 조치가 합의된 기한 내에 이행되어 유사한 사고가 재발하지 않는다면, 그 조사는 효과적으로 수행된 것입니다.