Investigasi Insiden. Praktik dari ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga»

Seperti yang diketahui, proses investigasi insiden di tempat kerja yang bertujuan untuk mencari akar penyebabnya adalah proses yang cukup kompleks dan memerlukan pendekatan yang serius serta tidak memihak. Pendekatan pemberi kerja sangatlah penting, terutama ketertarikan mereka dalam investigasi yang berkualitas untuk setiap insiden tanpa memandang tingkat keparahannya, dengan tujuan untuk mencegah terulangnya kejadian serupa di masa depan.

Perundang-undangan Rusia yang mengatur proses investigasi insiden baru-baru ini mengalami sejumlah perubahan. Dalam "Peraturan tentang Fitur Investigasi Kecelakaan Kerja" yang baru, yang disahkan oleh perintah Kementerian Tenaga Kerja Rusia No. 223n tanggal 20.04.2022, banyak hal baru telah ditambahkan: formulir dokumen dan klasifikasi terkait dengan kode jenis dan penyebab insiden, persyaratan untuk melakukan penilaian risiko profesional telah diperhitungkan, investigasi kecelakaan dengan pekerja jarak jauh (remote) serta mereka yang bekerja berdasarkan kontrak hukum perdata telah diatur.

Berfokus pada praktik internasional terbaik, ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga», selain persyaratan perundang-undangan Rusia, dipandu oleh peraturan internal investigasi insiden. Menurut peraturan ini, perusahaan melakukan investigasi insiden, termasuk yang terjadi karena kesalahan karyawan organisasi kontraktor, di lokasi kerja yang dialokasikan untuk mereka di fasilitas pelanggan. Kami telah memperkenalkan klasifikasi jenis insiden internal yang lebih rinci, baik yang terkait dengan pekerjaan (terjadi selama jam kerja di fasilitas produksi) maupun yang tidak terkait (terjadi di luar jam kerja atau akibat penyakit akibat kerja).

Diagram pemeringkatan dan klasifikasi insiden

Investigasi mencakup 8 langkah utama:

Lima langkah pertama adalah praktik standar tipikal yang diterapkan dalam kerangka norma hukum Rusia.

Pada langkah kelima, saat mengumpulkan dan menganalisis fakta-fakta yang ditetapkan, digunakan metode "LORD", yang terdiri dari 4 blok:

Fakta-fakta yang dirumuskan dengan benar menjadi dasar untuk beralih ke tahap keenam investigasi – pembuatan garis waktu (timeline). Peristiwa (fakta) yang diperoleh pada tahap sebelumnya disusun dan diterapkan secara kronologis pada skema. Saat mengerjakan tahap ini dalam tim (komisi) investigasi, metode curah pendapat (brainstorming) digunakan. Seorang moderator (ketua komisi) ditugaskan untuk tim tersebut.

Fakta yang dikumpulkan dibagi menjadi kondisi berbahaya dan tindakan berbahaya. Faktor-faktor kritis ditentukan - yaitu faktor-hal yang secara langsung dapat mempengaruhi jalannya peristiwa atau yang ketiadaannya dapat mencegah insiden atau mengurangi tingkat keparahannya.

Setelah garis waktu dibuat, tim investigasi beralih ke tahap analisis hubungan sebab-akibat. Untuk ini, di ООО «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga» terdapat metodologi tersendiri. Pertama, penyebab langsung yang secara langsung menyebabkan insiden ditentukan. Misalnya, jika seorang teknisi listrik tersengat listrik, maka instalasi listrik yang tidak dimatikan dan tidak adanya alat pelindung diri (APD) akan menjadi penyebab langsung kecelakaan tersebut, terlepas dari fakta bahwa hal itu didahului oleh serangkaian peristiwa (faktor) penyerta, yang merupakan akar penyebab atau penyebab sistemik dari insiden tersebut. Dengan kata lain, ini adalah celah dalam sistem manajemen di bidang keselamatan kerja dan keamanan industri.

Hal ini diidentifikasi menggunakan metodologi analisis hubungan sebab-akibat yang sederhana untuk menetapkan akar penyebab insiden dengan bantuan pertanyaan "Mengapa?" yang berulang. Jawaban harus dikonfirmasi oleh fakta dan data yang dikumpulkan serta tidak boleh didasarkan pada emosi dan hipotesis. Biasanya diperlukan untuk mengajukan pertanyaan 5-7 kali untuk sampai ke akar penyebab. Jika Anda merasa telah menemukannya, jawablah pertanyaan: "Apakah menghilangkan penyebab ini benar-benar akan mengecualikan munculnya kondisi berbahaya atau dilakukannya tindakan berbahaya?". Jika jawabannya positif, maka Anda telah menemukan akar penyebabnya.

Hubungan sebab-akibat biasanya mudah ditetapkan di antara penyebab langsung yang secara langsung mempengaruhi terjadinya insiden. Menghilangkan penyebab langsung dan mengabaikan pencarian akar penyebab cepat atau lambat akan menyebabkan insiden serupa. Dalam contoh teknisi listrik, hal ini bisa berupa tidak dilakukannya pelatihan, kurangnya izin kerja, atau tidak diberikannya APD. Tugas utama dari investigasi yang dilakukan adalah mengidentifikasi akar penyebab.

Tahap akhir adalah pengembangan rencana tindakan berdasarkan hasil investigasi. Penting untuk membedakan antara tindakan korektif dan pencegahan. Tindakan korektif menghilangkan penyebab pelanggaran yang ditemukan, sedangkan tindakan pencegahan menghilangkan penyebab potensial. Dalam hal ini, yang penting bukanlah kuantitas, melainkan kualitas dari tindakan (langkah-langkah) yang direncanakan.

Tindakan tersebut harus sesuai dengan prinsip "SMART" (SMART), yaitu:

• menentukan tindakan yang direncanakan secara jelas;
• menentukan prioritas tindakan yang direncanakan;
• menghilangkan atau mengurangi risiko, menentukan hasil akhir;
• mempertimbangkan probabilitas dampak sumber bahaya, tingkat keparahan konsekuensi dari dampak sumber bahaya, frekuensi dampak sumber bahaya, biaya bagi perusahaan.

Hasil dokumenter dari investigasi adalah laporan yang mencakup rencana tindakan dan berisi semua 8 langkah yang telah dilalui oleh komisi secara bertahap. Dalam waktu tiga hari kerja sejak pengesahan laporan investigasi insiden, daftar pelajaran yang dipetik disusun, yang dikirimkan untuk dipelajari oleh karyawan perusahaan dan organisasi kontraktor dengan tujuan untuk mencegah insiden serupa di masa depan.

Keterbukaan perusahaan dan informasi maksimal bagi personel adalah kunci untuk kerja yang aman di masa depan. Jika sebagai hasil investigasi, penyebab langsung dan akar (sistemik) telah diidentifikasi dan dibedakan, rencana tindakan korektif dan pencegahan telah dikembangkan, hasil investigasi dan pelajaran yang dipetik disebarluaskan secara luas, tindakan korektif dan pencegahan dilaksanakan dalam jangka waktu yang disepakati, dan insiden serupa tidak terulang – berarti investigasi telah dilakukan secara efektif.