事故調査。ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga社の実践事例

周知の通り、根本原因の究明を目的とした労働災害の調査プロセスは、非常に複雑であり、真摯かつ公平なアプローチが求められます。雇用主の姿勢、すなわち、将来の同様の事案の再発を防止するために、重大度にかかわらず各事故を質の高い調査で解明しようとする意欲が極めて重要です。

事故調査プロセスを規定するロシアの法規制は、近年、一連の変更が行われています。2022年4月20日付のロシア労働省令第223n号で承認された新しい「労働災害調査の特性に関する規定」には、多くの新要素が追加されました。これには、書類の様式や事故の種類・原因コードを含む分類表、労働リスク評価の実施要件、リモートワーカーや民事契約（GPC）に基づく労働者の事故調査の規定などが含まれます。

国際的なベストプラクティスを参考に、ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga社は、ロシアの法的要件に加え、独自の内部事故調査規定を運用しています。この規定に基づき、同社は、顧客の施設内にある請負業者の作業エリアで発生した事故（請負業者の従業員の過失によるものを含む）についても調査を実施しています。当社では、業務関連（勤務時間中に生産施設で発生したもの）と非関連（勤務時間外または職業病に起因するもの）の両方について、より詳細な内部事故分類を導入しています。

事故のランキングおよび分類チャート

調査は主に以下の8つのステップで構成されています：

最初の5つのステップは、ロシアの法的基準の枠組み内で実施される標準的な慣行です。

第5ステップの事実収集と分析では、4つのブロックからなる「LORD」メソッドを使用します：

正確に定式化された事実は、調査の第6段階であるタイムラインの作成への基盤となります。前の段階で得られた出来事（事実）を整理し、時系列に沿って図にプロットします。この段階では、調査チーム（委員会）内でブレーンストーミングが行われます。チームにはモデレーター（委員会委員長）が配置されます。

収集された事実は、不安全な状態と不安全な行動に分類されます。その中から、出来事の経過に直接影響を与えた可能性のあるもの、あるいは、それらがなければ事故を防げたか、または重大度を軽減できた可能性のある「クリティカルな要因」を特定します。

タイムラインが作成されると、調査チームは因果関係分析の段階に進みます。ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga社では、このための独自の体系的な手法があります。まず、事故に直接つながった「直接原因」を特定します。例えば、電気技師が感電した場合、電源が遮断されていない電気設備や個人用保護具（PPE）の欠如が事故の直接原因となります。しかし、それらに先立って発生した一連の付随的な出来事（要因）こそが、事故の「根本原因」または「システム上の原因」となります。言い換えれば、これらは労働安全（HSE）および産業安全の管理システムにおける欠陥です。

これらは、「なぜ？」という問いを繰り返すシンプルな因果関係分析手法を用いて、事故の根本原因を特定することで明らかになります。回答は収集された事実とデータに裏付けられている必要があり、感情や仮説に基づいたものであってはなりません。通常、根本原因に到達するには5〜7回問いを重ねる必要があります。根本原因を見つけたと思ったら、「この原因を取り除くことで、不安全な状態の発生や不安全な行動の実施を本当に排除できるか？」という問いに答えてみてください。答えが「はい」であれば、それが根本原因です。

因果関係は通常、事故の発生に直接影響を与えた直接原因の間で容易に特定されます。しかし、直接原因のみを排除し、根本原因の追及を怠れば、遅かれ早かれ同様の事故が再発します。電気技師の例で言えば、教育の未実施、作業許可の欠如、PPEの未支給などが根本原因にあたります。調査の主な任務は、これらの根本原因を特定することです。

最終段階は、調査結果に基づくアクションプランの策定です。是正処置と予防処置を区別することが重要です。是正処置は発見された不適合の原因を除去し、予防処置は潜在的な不適合の原因を除去します。この際、計画される処置（アクション）の数ではなく、質が重要です。

これらは「SMART」の原則に従う必要があります。具体的には以下の通りです：

• 計画されたアクションを明確に定義する；
• 計画されたアクションの優先順位を決定する；
• リスクを排除または軽減し、最終的な結果を定義する；
• 危険源の影響の可能性、危険源による影響の重大度、危険源への曝露頻度、会社へのコストを考慮する。

調査の文書化された成果物は、アクションプランを含み、委員会が段階的に経た全8ステップを網羅した報告書です。調査報告書の承認から3営業日以内に「教訓（Lessons Learned）」リストが作成され、将来の同様の事故を防止するために、自社および請負業者の従業員に周知されます。

企業の透明性と従業員への最大限の情報共有は、将来の安全な業務の鍵となります。調査の結果、直接原因と根本原因（システム上の原因）が特定・区別され、是正・予防処置プランが策定され、調査結果と教訓が広く共有され、処置が合意された期限内に実施され、同様の事故が繰り返されないのであれば、その調査は効果的に行われたと言えます。