Investigação de Incidentes. Práticas da OOO «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga»

Como se sabe, o processo de investigação de incidentes de trabalho, visando encontrar as suas causas raízes, é bastante complexo e exige uma abordagem séria e imparcial. A postura do empregador é crucial, especificamente o seu interesse numa investigação de qualidade para cada incidente, independentemente da gravidade, com o objetivo de evitar a repetição de casos semelhantes no futuro.

A legislação russa que regulamenta o processo de investigação de incidentes passou recentemente por uma série de mudanças. No novo «Regulamento sobre as Particularidades da Investigação de Acidentes de Trabalho», aprovado pela Portaria do Ministério do Trabalho da Rússia nº 223n de 20.04.2022, foram adicionadas muitas novidades: formulários de documentos e classificadores correspondentes com códigos para tipos e causas de incidentes, requisitos para a realização de avaliação de riscos ocupacionais, além da regulamentação da investigação de acidentes com trabalhadores remotos e aqueles que trabalham sob contrato de natureza civil.

Orientando-se pelas melhores práticas internacionais, a OOO «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga», além dos requisitos da legislação russa, guia-se por um regulamento interno de investigação de incidentes. De acordo com este regulamento, a empresa realiza investigações de incidentes, inclusive aqueles causados por falhas de funcionários de empresas contratadas em áreas de trabalho designadas nas instalações do cliente. Introduzimos uma classificação interna mais detalhada dos tipos de incidentes, tanto relacionados ao trabalho (ocorridos durante o horário de expediente em instalações de produção) quanto não relacionados (ocorridos fora do horário de expediente ou resultantes de doenças ocupacionais).

Diagrama de classificação e ranking de incidentes

A investigação compreende 8 etapas principais:

As primeiras cinco etapas são práticas padrão típicas, implementadas dentro das normas da legislação russa.

Na quinta etapa, durante a coleta e análise dos fatos estabelecidos, utiliza-se o método «LORD», composto por 4 blocos:

Fatos formulados corretamente são a base para avançar para a sexta etapa da investigação – a construção de uma linha do tempo. Os eventos (fatos) obtidos nas etapas anteriores são organizados e plotados cronologicamente em um esquema. Ao trabalhar nesta etapa, a equipe (comissão) de investigação utiliza o método de brainstorming. Um moderador (presidente da comissão) é designado para a equipe.

Os fatos coletados são divididos em condições perigosas e atos inseguros. São identificados os pontos críticos – aqueles que poderiam ter influenciado diretamente o curso dos eventos ou cuja ausência poderia ter evitado o incidente ou reduzido sua gravidade.

Uma vez construída a linha do tempo, a equipe de investigação passa para a etapa de análise de causa e efeito. Para isso, a OOO «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga» possui uma metodologia específica. Primeiro, são identificadas as causas diretas que levaram imediatamente ao incidente. Por exemplo, se um eletricista sofreu um choque elétrico, a instalação elétrica não desligada e a falta de equipamentos de proteção individual (EPI) serão as causas diretas do acidente, apesar de terem sido precedidas por uma série de eventos (fatores) contribuintes, que são as causas raízes ou sistêmicas dos incidentes. Em outras palavras, são falhas no sistema de gestão de HSE e segurança industrial.

Estas causas são identificadas através de uma metodologia simples de análise de causa e efeito para estabelecer as causas raízes do incidente, utilizando a repetição da pergunta «Por quê?». As respostas devem ser confirmadas por fatos e dados coletados e não devem basear-se em emoções ou hipóteses. Geralmente, é necessário perguntar de 5 a 7 vezes para chegar à causa raiz. Se você acredita ter encontrado a causa raiz, responda à pergunta: «A eliminação desta causa realmente excluiria a ocorrência de condições perigosas ou a prática de atos inseguros?». Se a resposta for positiva, você encontrou a causa raiz.

A relação de causa e efeito é, geralmente, fácil de estabelecer entre as causas diretas que influenciaram imediatamente a ocorrência do incidente. Eliminar as causas diretas e ignorar a busca pelas causas raízes levará, mais cedo ou mais tarde, a um incidente semelhante. No exemplo do eletricista, isso pode ser a falta de treinamento, a ausência de autorização ou a não entrega de EPIs. O principal objetivo da investigação realizada é a identificação das causas raízes.

A etapa final é o desenvolvimento de um plano de ação baseado nos resultados da investigação. É importante distinguir entre medidas corretivas e preventivas. As corretivas eliminam as causas de uma violação detectada, enquanto as preventivas eliminam as causas de uma violação potencial. Além disso, o que importa não é a quantidade, mas a qualidade das medidas (ações) planejadas.

Elas devem seguir o princípio «SMART», especificamente:

• definir claramente as ações planejadas;
• determinar a prioridade das ações planejadas;
• eliminar ou reduzir o risco, definindo o resultado final;
• considerar a probabilidade de impacto da fonte de perigo, a gravidade das consequências, a frequência de exposição e os custos para a empresa.

O resultado documental da investigação é um relatório que inclui o plano de ação e contém todas as 8 etapas percorridas pela comissão. No prazo de três dias úteis após a aprovação do relatório de investigação do incidente, é elaborada uma lista de lições aprendidas, que é enviada para conhecimento dos funcionários da empresa e das contratadas, visando evitar incidentes semelhantes no futuro.

A transparência da empresa e o nível máximo de informação do pessoal são a garantia de um trabalho seguro no futuro. Se, ao final da investigação, as causas diretas e as causas raízes (sistêmicas) forem identificadas e diferenciadas, um plano de ações corretivas e preventivas for desenvolvido, os resultados da investigação e as lições aprendidas forem amplamente divulgados, as ações forem implementadas nos prazos acordados e incidentes semelhantes não se repetirem — então a investigação foi conduzida de forma eficaz.