Indagine sugli incidenti. Le pratiche di OOO «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga»

Come è noto, il processo di indagine sugli incidenti sul lavoro, volto alla ricerca delle loro cause profonde, è piuttosto complesso e richiede un approccio serio e imparziale. È molto importante l'approccio del datore di lavoro, ovvero il suo interesse per un'indagine di qualità su ogni incidente, indipendentemente dal livello di gravità, al fine di prevenire il ripetersi di casi simili in futuro.

La legislazione russa che regola il processo di indagine sugli incidenti ha subito recentemente una serie di modifiche. Nel nuovo «Regolamento sulle particolarità dell'indagine sugli infortuni sul lavoro», approvato dal decreto del Ministero del Lavoro della Russia n. 223n del 20.04.2022, sono state aggiunte molte novità: moduli di documenti e relativi classificatori con codici per tipi e cause di incidenti, requisiti per la conduzione della valutazione dei rischi professionali, regolamentazione dell'indagine sugli infortuni con lavoratori da remoto e con coloro che lavorano con contratti di natura civilistica.

Orientandosi verso le migliori pratiche internazionali, OOO «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga», oltre ai requisiti della legislazione russa, è guidata da un regolamento interno per l'indagine sugli incidenti. Secondo tale regolamento, l'azienda conduce indagini sugli incidenti, inclusi quelli avvenuti per colpa dei dipendenti delle organizzazioni appaltatrici, nelle aree di lavoro loro assegnate presso i siti del committente. Abbiamo introdotto una classificazione interna più dettagliata dei tipi di incidenti, sia correlati alla produzione (avvenuti durante l'orario di lavoro in un sito produttivo), sia non correlati (avvenuti fuori dall'orario di lavoro o a causa di una malattia professionale).

Diagramma di classificazione e ranking degli incidenti

L'indagine comprende 8 passaggi principali:

I primi cinque passaggi sono pratiche standard tipiche, attuate nel quadro delle norme della legislazione russa.

Al quinto passaggio, durante la raccolta e l'analisi dei fatti accertati, viene utilizzato il metodo «LORD», composto da 4 blocchi:

I fatti correttamente formulati costituiscono la base per passare alla sesta fase dell'indagine – la costruzione di una cronologia. Gli eventi (fatti) ottenuti nelle fasi precedenti vengono ordinati e inseriti cronologicamente in uno schema. Durante il lavoro in questa fase, il team (commissione) d'indagine applica il metodo del brainstorming. Al team è assegnato un moderatore (presidente della commissione).

I fatti raccolti sono suddivisi in condizioni pericolose e azioni pericolose. Vengono identificati quelli critici, ovvero quelli che potrebbero aver influenzato direttamente il corso degli eventi o la cui assenza avrebbe potuto prevenire l'incidente o ridurne la gravità.

Una volta costruita la cronologia, il team d'indagine passa alla fase di analisi dei nessi di causalità. Per questo, in OOO «ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga» esiste una metodologia specifica. Innanzitutto, vengono identificate le cause dirette che hanno portato immediatamente all'incidente. Ad esempio, se un elettricista ha subito una scossa elettrica, l'impianto elettrico non scollegato e la mancanza di dispositivi di protezione individuale (DPI) saranno le cause dirette dell'infortunio, nonostante il fatto che siano state precedute da una serie di eventi (fattori) correlati, che sono le cause profonde o sistemiche dell'incidente. In altre parole, si tratta di falle nel sistema di gestione della salute e sicurezza sul lavoro e della sicurezza industriale.

Queste vengono identificate utilizzando una semplice metodologia di analisi dei nessi di causalità per stabilire le cause profonde dell'incidente attraverso domande ripetute: «Perché?». Le risposte devono essere confermate dai fatti e dai dati raccolti e non devono basarsi su emozioni o ipotesi. Di norma, è necessario porre la domanda 5-7 volte per arrivare alla causa profonda. Se ritenete di averla trovata, rispondete alla domanda: «L'eliminazione di questa causa avrebbe davvero escluso l'insorgere di condizioni pericolose o il compimento di azioni pericolose?». Se la risposta è positiva, avete trovato la causa profonda.

Il nesso di causalità, di regola, è facilmente stabilito tra le cause dirette che hanno influenzato immediatamente l'accadimento dell'incidente. L'eliminazione delle cause dirette ignorando la ricerca di quelle profonde porterà, prima o poi, a un incidente analogo. Nell'esempio dell'elettricista, ciò potrebbe essere la mancata formazione, l'assenza di autorizzazione o la mancata consegna dei DPI. Il compito principale dell'indagine condotta è l'identificazione delle cause profonde.

La fase finale è lo sviluppo di un piano d'azione basato sui risultati dell'indagine. È importante distinguere tra misure correttive e preventive. Le misure correttive eliminano le cause di una violazione rilevata, mentre quelle preventive eliminano le cause di una potenziale violazione. In questo caso, non è importante la quantità, ma la qualità delle misure (azioni) pianificate.

Esse devono corrispondere al principio «SMART», ovvero:

• definire chiaramente le azioni pianificate;
• determinare la priorità delle azioni pianificate;
• eliminare o ridurre il rischio, definire il risultato finale;
• tenere conto della probabilità di esposizione alla fonte di pericolo, della gravità delle conseguenze dell'esposizione, della frequenza dell'esposizione e dei costi per l'azienda.

Il risultato documentale dell'indagine è un rapporto che include il piano d'azione e contiene tutti gli 8 passaggi percorsi gradualmente dalla commissione. Entro tre giorni lavorativi dall'approvazione del rapporto di indagine sull'incidente, viene redatto un elenco delle lezioni apprese, che viene inviato per informazione ai dipendenti dell'azienda e delle organizzazioni appaltatrici al fine di prevenire incidenti simili in futuro.

L'apertura dell'azienda e la massima informazione del personale sono la chiave per un futuro lavoro sicuro. Se, a seguito dell'indagine, le cause immediate (dirette) e profonde (sistemiche) sono state identificate e distinte, è stato sviluppato un piano di azioni correttive e preventive, i risultati dell'indagine e le lezioni apprese sono ampiamente diffusi, le azioni correttive e preventive sono attuate entro i termini concordati e incidenti simili non si ripetono, allora l'indagine è stata condotta in modo efficace.