Điều tra sự cố. Thực tiễn tại Công ty TNHH "ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga"

Như đã biết, quá trình điều tra sự cố tại nơi làm việc nhằm tìm ra nguyên nhân gốc rễ là một quy trình khá phức tạp, đòi hỏi cách tiếp cận nghiêm túc và khách quan. Thái độ của người sử dụng lao động là rất quan trọng, cụ thể là sự quan tâm của họ đối với việc điều tra chất lượng từng sự cố, bất kể mức độ nghiêm trọng, nhằm ngăn chặn các trường hợp tương tự lặp lại trong tương lai.

Pháp luật Nga quy định về quy trình điều tra sự cố gần đây đã có một số thay đổi. Trong "Quy định về các đặc điểm điều tra tai nạn lao động" mới, được phê duyệt theo Lệnh số 223n của Bộ Lao động Nga ngày 20/04/2022, nhiều nội dung mới đã được bổ sung: các mẫu văn bản và bảng phân loại tương ứng với mã loại hình và nguyên nhân sự cố, các yêu cầu về đánh giá rủi ro nghề nghiệp được tính đến, quy định về điều tra tai nạn đối với nhân viên làm việc từ xa cũng như những người làm việc theo hợp đồng dân sự.

Hướng tới các thực tiễn quốc tế tốt nhất, Công ty TNHH "ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga", ngoài các yêu cầu của pháp luật Nga, còn tuân thủ quy định nội bộ về điều tra sự cố. Theo quy định này, công ty tiến hành điều tra các sự cố, bao gồm cả những sự cố do lỗi của nhân viên các đơn vị thầu phụ tại các khu vực làm việc được giao cho họ trên các đối tượng của khách hàng. Chúng tôi đã áp dụng bảng phân loại nội bộ chi tiết hơn về các loại sự cố, bao gồm cả những sự cố liên quan đến sản xuất (xảy ra trong giờ làm việc tại cơ sở sản xuất) và không liên quan (xảy ra ngoài giờ làm việc hoặc do bệnh nghề nghiệp).

Biểu đồ xếp hạng và phân loại sự cố

Quá trình điều tra bao gồm 8 bước chính:

Năm bước đầu tiên là các thực tiễn tiêu chuẩn được thực hiện trong khuôn khổ các quy định của pháp luật Nga.

Ở bước thứ năm, khi thu thập và phân tích các sự kiện đã xác định, phương pháp "LORD" được sử dụng, bao gồm 4 khối:

Các sự kiện được trình bày chính xác là cơ sở để chuyển sang giai đoạn thứ sáu của cuộc điều tra – xây dựng dòng thời gian. Các sự kiện (sự thật) thu thập được ở các giai đoạn trước được sắp xếp và đưa lên sơ đồ theo trình tự thời gian. Khi thực hiện bước này, nhóm (hội đồng) điều tra áp dụng phương pháp động não. Một người điều phối (chủ tịch hội đồng) được chỉ định cho nhóm.

Các sự kiện thu thập được chia thành các điều kiện không an toàn và hành vi không an toàn. Các yếu tố quan trọng được xác định - đó là những yếu tố có thể ảnh hưởng trực tiếp đến diễn biến sự việc hoặc nếu không có chúng thì có thể ngăn chặn được sự cố hoặc giảm bớt mức độ nghiêm trọng.

Khi dòng thời gian đã được xây dựng, nhóm điều tra chuyển sang giai đoạn phân tích mối quan hệ nhân quả. Đối với việc này, tại Công ty TNHH "ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga" có một phương pháp riêng. Đầu tiên, các nguyên nhân trực tiếp dẫn đến sự cố được xác định. Ví dụ, nếu một thợ điện bị điện giật, thì thiết bị điện không được ngắt điện và việc thiếu phương tiện bảo vệ cá nhân (PPE) sẽ là nguyên nhân trực tiếp của tai nạn, mặc dù thực tế là trước đó đã có một loạt các sự kiện (yếu tố) đi kèm, vốn là nguyên nhân gốc rễ hoặc nguyên nhân hệ thống của sự cố. Nói cách khác, đây là những lỗ hổng trong hệ thống quản lý HSE và an toàn công nghiệp.

Chúng được xác định bằng phương pháp phân tích mối quan hệ nhân quả đơn giản để tìm ra nguyên nhân gốc rễ của sự cố thông qua các câu hỏi "Tại sao?" lặp đi lặp lại. Các câu trả lời phải được xác nhận bằng các sự kiện và dữ liệu thu thập được, không được dựa trên cảm xúc và giả thuyết. Thông thường, cần phải đặt câu hỏi từ 5-7 lần để tìm ra nguyên nhân gốc rễ. Nếu bạn nghĩ rằng mình đã tìm thấy nó, hãy trả lời câu hỏi: "Liệu việc loại bỏ nguyên nhân này có thực sự loại trừ việc phát sinh các điều kiện không an toàn hoặc thực hiện các hành vi không an toàn không?". Nếu câu trả lời là có, thì bạn đã tìm thấy nguyên nhân gốc rễ.

Mối quan hệ nhân quả thường dễ dàng được thiết lập giữa các nguyên nhân trực tiếp ảnh hưởng đến việc xảy ra sự cố. Việc loại bỏ các nguyên nhân trực tiếp và bỏ qua việc tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ sớm muộn gì cũng sẽ dẫn đến một sự cố tương tự. Trong ví dụ về thợ điện, đó có thể là việc không tổ chức đào tạo, thiếu giấy phép hoặc không cấp phát PPE. Nhiệm vụ chính của cuộc điều tra đang tiến hành là xác định các nguyên nhân gốc rễ.

Giai đoạn cuối cùng là xây dựng kế hoạch hành động dựa trên kết quả điều tra. Điều quan trọng là phải phân biệt giữa các biện pháp khắc phục và biện pháp phòng ngừa. Biện pháp khắc phục loại bỏ nguyên nhân của vi phạm đã phát hiện, còn biện pháp phòng ngừa loại bỏ nguyên nhân của vi phạm tiềm ẩn. Đồng thời, chất lượng của các biện pháp (hành động) được lập kế hoạch quan trọng hơn số lượng.

Chúng phải tuân theo nguyên tắc "SMART", cụ thể là:

• xác định rõ ràng các hành động được lập kế hoạch;
• xác định mức độ ưu tiên của các hành động được lập kế hoạch;
• loại bỏ hoặc giảm thiểu rủi ro, xác định kết quả cuối cùng;
• tính đến khả năng tác động của nguồn nguy hiểm, mức độ nghiêm trọng của hậu quả từ tác động của nguồn nguy hiểm, tần suất tác động của nguồn nguy hiểm, chi phí đối với công ty.

Kết quả bằng văn bản của cuộc điều tra là một báo cáo bao gồm kế hoạch hành động và chứa đựng tất cả 8 bước mà hội đồng đã thực hiện từng bước. Trong vòng ba ngày làm việc kể từ khi báo cáo điều tra sự cố được phê duyệt, một danh sách các bài học kinh nghiệm sẽ được lập và gửi để phổ biến cho nhân viên công ty và các đơn vị thầu phụ nhằm ngăn chặn sự cố tương tự trong tương lai.

Sự cởi mở của công ty và việc cung cấp thông tin tối đa cho nhân viên là chìa khóa cho công việc an toàn trong tương lai. Nếu kết quả điều tra xác định và phân biệt được các nguyên nhân trực tiếp và nguyên nhân gốc rễ (hệ thống), kế hoạch hành động khắc phục và phòng ngừa được xây dựng, kết quả điều tra và bài học kinh nghiệm được phổ biến rộng rãi, các hành động khắc phục và phòng ngừa được thực hiện đúng thời hạn đã thỏa thuận và các sự cố tương tự không lặp lại – điều đó có nghĩa là cuộc điều tra đã được thực hiện hiệu quả.