Dochodzenie w sprawie incydentów. Praktyki OOO „ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga”

Jak wiadomo, proces dochodzenia w sprawie incydentów przy pracy, mający na celu znalezienie ich przyczyn źródłowych – jest dość skomplikowany i wymaga poważnego oraz bezstronnego podejścia. Bardzo ważne jest podejście pracodawcy, a mianowicie jego zainteresowanie wysoką jakością dochodzenia w sprawie każdego zdarzenia, niezależnie od stopnia ciężkości, w celu niedopuszczenia do powtórzenia się podobnych przypadków w przyszłości.

Rosyjskie ustawodawstwo regulujące proces dochodzenia w sprawie incydentów przeszło ostatnio szereg zmian. W nowym „Rozporządzeniu o specyfice dochodzeń w sprawie wypadków przy pracy”, zatwierdzonym rozporządzeniem Ministerstwa Pracy Rosji nr 223n z dnia 20.04.2022 r., dodano wiele nowości: formularze dokumentów i odpowiednie klasyfikatory z kodami rodzajów i przyczyn zdarzeń, uwzględniono wymogi dotyczące oceny ryzyka zawodowego, uregulowano dochodzenia w sprawie wypadków z udziałem pracowników zdalnych, a także osób pracujących na podstawie umów cywilnoprawnych.

Kierując się najlepszymi praktykami międzynarodowymi, OOO „ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga”, oprócz wymogów rosyjskiego prawa, kieruje się wewnętrznym regulaminem dochodzeń w sprawie incydentów. Zgodnie z tym regulaminem firma prowadzi dochodzenia w sprawie zdarzeń, w tym tych zawinionych przez pracowników organizacji podwykonawczych, na wydzielonych dla nich obszarach prac w obiektach zleceniodawcy. Wprowadziliśmy wewnętrzną, bardziej szczegółową klasyfikację rodzajów zdarzeń, zarówno związanych z pracą (mających miejsce w godzinach pracy w obiekcie produkcyjnym), jak i niezwiązanych z nią (mających miejsce poza godzinami pracy lub w wyniku choroby zawodowej).

Diagram rankingu i klasyfikacji incydentów

Dochodzenie obejmuje 8 podstawowych kroków:

Pierwsze pięć kroków to standardowe, typowe praktyki realizowane w ramach norm rosyjskiego ustawodawstwa.

W piątym kroku, podczas zbierania i analizy ustalonych faktów, stosowana jest metoda „LORD”, składająca się z 4 bloków:

Poprawnie sformułowane fakty stanowią podstawę do przejścia do szóstego etapu dochodzenia – budowy osi czasu. Zdarzenia (fakty) uzyskane na poprzednich etapach są porządkowane i nanoszone chronologicznie na schemat. Podczas pracy na tym etapie w zespole (komisji) powołanym do dochodzenia stosowana jest metoda burzy mózgów. Do zespołu przypisany jest moderator (przewodniczący komisji).

Zebrane fakty dzielą się na niebezpieczne warunki i niebezpieczne działania. Określane są te krytyczne - te, które bezpośrednio mogły wpłynąć na przebieg wydarzeń lub których brak mógłby zapobiec zdarzeniu lub zmniejszyć jego dotkliwość.

Po zbudowaniu osi czasu zespół dochodzeniowy przechodzi do etapu analizy związków przyczynowo-skutkowych. W tym celu w OOO „ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga” istnieje odrębna metodyka. Najpierw określane są przyczyny bezpośrednie, które bezpośrednio doprowadziły do zdarzenia. Na przykład, jeśli elektromonter został porażony prądem, to niewyłączona instalacja elektryczna i brak środków ochrony indywidualnej (ŚOI) będą bezpośrednimi przyczynami wypadku, mimo faktu, że poprzedzał je szereg zdarzeń towarzyszących (czynników), które są przyczynami źródłowymi lub systemowymi incydentów. Innymi słowy, są to luki w systemie zarządzania w obszarze BHP i bezpieczeństwa przemysłowego.

Są one identyfikowane za pomocą prostej metody analizy związków przyczynowo-skutkowych w celu ustalenia przyczyn źródłowych incydentu za pomocą powtarzających się pytań „Dlaczego?”. Odpowiedzi muszą być potwierdzone zebranymi faktami i danymi i nie powinny opierać się na emocjach i hipotezach. Zazwyczaj należy zadaŇ pytanie 5-7 razy, aby dotrzeć do przyczyny źródłowej. Jeśli uważasz, że ją znalazłeś, odpowiedz na pytanie: „Czy wyeliminowanie tej przyczyny rzeczywiście wykluczyłoby wystąpienie niebezpiecznych warunków lub podjęcie niebezpiecznych działań?”. Jeśli odpowiedź jest twierdząca, znalazłeś przyczynę źródłową.

Związek przyczynowo-skutkowy jest zazwyczaj łatwy do ustalenia między przyczynami bezpośrednimi, które wpłynęły na wystąpienie zdarzenia. Wyeliminowanie przyczyn bezpośrednich i zignorowanie poszukiwania przyczyn źródłowych prędzej czy później doprowadzi do podobnego incydentu. W przykładzie z elektromonterem może to być brak przeprowadzenia szkolenia, brak uprawnień lub niewydanie ŚOI. Głównym zadaniem prowadzonego dochodzenia jest zidentyfikowanie przyczyn źródłowych.

Ostatnim etapem jest opracowanie planu działań po zakończeniu dochodzenia. Ważne jest rozróżnienie między działaniami korygującymi a zapobiegawczymi. Działania korygujące eliminują przyczyny wykrytego naruszenia, a zapobiegawcze – potencjalnego. Przy tym ważna jest nie ilość, lecz jakość planowanych działań.

Powinny one być zgodne z zasadą „SMART”, a mianowicie:

• jasno określać planowane działania;
• określać priorytety planowanych działań;
• eliminować lub ograniczać ryzyko, określać wynik końcowy;
• uwzględniać prawdopodobieństwo oddziaływania źródła zagrożenia, dotkliwość skutków oddziaływania źródła zagrożenia, częstotliwość oddziaływania źródła zagrożenia oraz koszty dla firmy.

Dokumentalnym wynikiem dochodzenia jest raport, zawierający plan działań i obejmujący wszystkie 8 kroków, przez które przeszła komisja. W ciągu trzech dni roboczych od zatwierdzenia raportu z dochodzenia sporządzana jest lista wyciągniętych wniosków, która jest rozsyłana do zapoznania się pracownikom firmy i organizacji podwykonawczych w celu niedopuszczenia do podobnego zdarzenia w przyszłości.

Otwartość firmy i maksymalne poinformowanie personelu jest kluczem do przyszłej bezpiecznej pracy. Jeśli w wyniku dochodzenia zidentyfikowano i rozróżniono przyczyny bezpośrednie oraz źródłowe (systemowe), opracowano plan działań korygujących i zapobiegawczych, wyniki dochodzenia i wyciągnięte wnioski są szeroko nagłaśniane, a działania korygujące i zapobiegawcze są wdrażane w uzgodnionych terminach i podobne zdarzenia nie powtarzają się – oznacza to, że dochodzenie zostało przeprowadzone skutecznie.