Enquête sur les incidents. Pratiques de ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga LLC

Comme on le sait, le processus d'enquête sur les accidents du travail, visant à identifier leurs causes profondes, est assez complexe et exige une approche sérieuse et impartiale. L'approche de l'employeur est cruciale, notamment son intérêt pour une enquête de qualité sur chaque incident, quelle que soit sa gravité, afin d'éviter la répétition de cas similaires à l'avenir.

La législation russe régissant le processus d'enquête sur les incidents a subi plusieurs modifications récemment. Le nouveau « Règlement sur les particularités de l'enquête sur les accidents du travail », approuvé par l'arrêté du ministère du Travail de Russie n° 223n du 20.04.2022, a introduit de nombreuses nouveautés : des formulaires de documents et des classificateurs correspondants avec des codes pour les types et les causes d'incidents, la prise en compte des exigences en matière d'évaluation des risques professionnels, la réglementation de l'enquête sur les accidents impliquant des télétravailleurs, ainsi que ceux travaillant sous contrat de droit civil.

S'appuyant sur les meilleures pratiques internationales, ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga LLC, en plus des exigences de la législation russe, est guidée par un règlement interne d'enquête sur les incidents. Selon ce règlement, l'entreprise mène des enquêtes sur les incidents, y compris ceux causés par la faute des employés des entreprises sous-traitantes sur les sites de travail qui leur sont alloués au sein des installations du client. Nous avons introduit une classification interne plus détaillée des types d'incidents, qu'ils soient liés au travail (survenus pendant les heures de travail sur un site de production) ou non liés (survenus en dehors des heures de travail ou résultant d'une maladie professionnelle).

Diagramme de classement et de classification des incidents

L'enquête comprend 8 étapes principales :

Les cinq premières étapes sont des pratiques types standard mises en œuvre dans le cadre des normes de la législation russe.

À la cinquième étape, lors de la collecte et de l'analyse des faits établis, la méthode « LORD » est utilisée, composée de 4 blocs :

Des faits correctement formulés constituent la base du passage à la sixième étape de l'enquête – la construction d'une chronologie. Les événements (faits) obtenus aux étapes précédentes sont ordonnés et reportés chronologiquement sur un schéma. Lors de cette étape, l'équipe (commission) d'enquête utilise la méthode du remue-méninges. Un modérateur (président de la commission) est affecté à l'équipe.

Les faits collectés sont divisés en conditions dangereuses et actes dangereux. Les faits critiques sont identifiés — ceux qui ont pu influencer directement le cours des événements ou dont l'absence aurait pu prévenir l'incident ou réduire sa gravité.

Une fois la chronologie établie, l'équipe d'enquête passe à l'étape de l'analyse des liens de cause à effet. Pour cela, ZARUBEZHNEFT-dobycha Kharyaga LLC dispose d'une méthodologie distincte. On détermine d'abord les causes directes qui ont mené immédiatement à l'incident. Par exemple, si un électricien a reçu un choc électrique, l'installation électrique non déconnectée et l'absence d'équipements de protection individuelle (EPI) constitueront les causes directes de l'accident, malgré le fait qu'elles aient été précédées d'une série d'événements (facteurs) contributifs, qui sont les causes profondes ou systémiques de l'incident. En d'autres termes, il s'agit de failles dans le système de gestion de la santé et de la sécurité au travail (HSE).

Elles sont identifiées à l'aide d'une méthodologie simple d'analyse des liens de cause à effet pour établir les causes profondes de l'incident au moyen de questions répétées « Pourquoi ? ». Les réponses doivent être confirmées par les faits et données collectés et ne doivent pas reposer sur des émotions ou des hypothèses. En règle générale, il est nécessaire de poser la question 5 à 7 fois pour atteindre la cause profonde. Si vous pensez l'avoir trouvée, répondez à la question : « L'élimination de cette cause aurait-elle réellement exclu l'apparition de conditions dangereuses ou la commission d'actes dangereux ? ». Si la réponse est positive, vous avez trouvé la cause profonde.

Le lien de cause à effet est généralement facile à établir entre les causes directes ayant influencé immédiatement la survenue de l'incident. Éliminer les causes directes tout en ignorant la recherche des causes profondes mènera tôt ou tard à un incident similaire. Dans l'exemple de l'électricien, cela peut être un manque de formation, l'absence d'habilitation ou la non-délivrance d'EPI. La tâche principale de l'enquête menée est d'identifier les causes profondes.

L'étape finale est l'élaboration d'un plan d'action basé sur les résultats de l'enquête. Il est important de distinguer les mesures correctives des mesures préventives. Les mesures correctives éliminent les causes d'une non-conformité détectée, tandis que les mesures préventives éliminent celles d'une non-conformité potentielle. À cet égard, ce n'est pas la quantité, mais la qualité des mesures (actions) planifiées qui importe.

Elles doivent être conformes au principe « SMART », à savoir :

• définir clairement les actions prévues ;
• définir la priorité des actions prévues ;
• éliminer ou réduire le risque, définir le résultat final ;
• prendre en compte la probabilité d'exposition à la source de danger, la gravité des conséquences, la fréquence de l'exposition et les coûts pour l'entreprise.

Le résultat documentaire de l'enquête est un rapport comprenant un plan d'action et contenant les 8 étapes franchies progressivement par la commission. Dans les trois jours ouvrables suivant l'approbation du rapport d'enquête sur l'incident, une liste des leçons apprises est établie et diffusée pour information aux employés de l'entreprise et des entreprises sous-traitantes afin d'éviter qu'un tel incident ne se reproduise à l'avenir.

La transparence de l'entreprise et l'information maximale du personnel sont les garants d'un travail sûr à l'avenir. Si, à l'issue de l'enquête, les causes directes et les causes profondes (systémiques) sont identifiées et différenciées, qu'un plan d'actions correctives et préventives est élaboré, que les résultats de l'enquête et les leçons apprises sont largement diffusés, que les actions correctives et préventives sont mises en œuvre dans les délais convenus et que des incidents similaires ne se reproduisent pas – alors l'enquête a été menée de manière efficace.