Patrones de pensamiento destructivos: quién oculta la verdad en la investigación

Trampas de pensamiento en la investigación de incidentes

Las investigaciones internas de incidentes son una parte integral del desarrollo de la cultura de seguridad en cualquier empresa. Sin embargo, a menudo surge una situación en la que se encuentra la causa raíz, se implementan medidas correctivas y los incidentes se repiten. Roman Portnyagin, jefe del departamento de desarrollo del proceso de investigación de la empresa Nornickel, analiza un problema oculto: los patrones de pensamiento destructivos de los expertos que llevan a cabo las investigaciones. El ponente muestra con un ejemplo cómo los propios sesgos cognitivos llevan a la comisión a un callejón sin salida, impidiendo identificar las verdaderas causas.

El efecto de la película perfecta y el pensamiento contrafactual

La primera trampa es el pensamiento contrafactual. Los expertos a menudo construyen una cronología de los eventos comparando al trabajador real con un personaje ideal ficticio que siempre ha dormido bien, conoce todas las instrucciones y no comete errores. Razonando desde un «futuro seguro», la comisión concluye: el trabajador olvidó presionar un botón o violó un punto de la instrucción. Este enfoque no explica por qué el empleado actuó de esa manera, sino que simplemente constata el hecho de la desviación del ideal.

Callejón sin salida semántico y trampas lingüísticas

El segundo problema es el uso de palabras evaluativas que se disfrazan de causas raíz. En la presentación se analiza en detalle un ejemplo con la formulación «control insuficiente» o «falta de conocimientos». El ponente subraya que las palabras con el significado de «insuficiente» no son causas raíz, sino una capitulación intelectual. Surge una tautología: el accidente ocurrió debido a un control insuficiente, y el control se considera insuficiente porque ocurrió el accidente. Tales formulaciones no arreglan el sistema, sino que solo cuelgan etiquetas, como el papel tapiz que oculta una grieta en la pared.

Ilusión mecanicista: el ser humano como adaptador del sistema

La tercera trampa es la percepción de una persona como un mecanismo que se puede «arreglar». Si se rompe una bomba, buscamos un fallo técnico. Al trasladar esta lógica a las personas, ignoramos el contexto: fatiga, problemas familiares, condiciones de trabajo. El ponente señala que en los nuevos enfoques de la cultura de seguridad, la persona no se considera un infractor, sino un adaptador de un sistema imperfecto. Las personas se desvían de las instrucciones no por sabotaje, sino para cumplir el plan en condiciones en las que el sistema no funciona de manera ideal. El objetivo de la investigación es comprender la lógica del trabajador en el momento de tomar la decisión, y no simplemente registrar la infracción.

Equilibrio en la implementación de medidas correctivas

Incluso si las causas raíz se identifican correctamente, surge el problema de implementar medidas a gran escala y costosas. Los jefes de departamento a menudo se resisten a su implementación debido a la falta de recursos. La solución radica en encontrar un equilibrio y aplicar el principio de suficiencia racional. Si es imposible invertir inmediatamente grandes sumas en la modernización, es necesario tomar medidas preventivas aquí y ahora, por ejemplo, reforzar el control o añadir un puesto de personal, planificando cambios globales en el presupuesto del próximo año.

Qué aprenderá en este seminario web:

• ¿Por qué las causas raíz encontradas a menudo no evitan la repetición de incidentes?
• ¿Cómo evitar el pensamiento contrafactual al construir la cronología de los eventos?
• ¿Por qué formulaciones como «control insuficiente» llevan la investigación a un callejón sin salida?
• ¿Cómo cambiar el enfoque de la investigación, considerando a la persona como un adaptador del sistema y no como un mecanismo?
• ¿Cómo superar la resistencia de los directivos al implementar medidas correctivas costosas?