Các mô hình tư duy phá hoại: Ai che giấu sự thật khi điều tra

Cạm bẫy tư duy khi điều tra sự cố

Điều tra sự cố nội bộ là một phần không thể thiếu trong việc phát triển văn hóa an toàn tại bất kỳ doanh nghiệp nào. Tuy nhiên, thường xảy ra tình trạng nguyên nhân gốc rễ đã được tìm ra, các biện pháp khắc phục đã được thực hiện, nhưng sự cố vẫn lặp lại. Roman Portnyagin, Trưởng phòng Phát triển Quy trình Điều tra của công ty "Nornickel", phân tích một vấn đề tiềm ẩn — các mô hình tư duy phá hoại của các chuyên gia tiến hành điều tra. Diễn giả chỉ ra qua ví dụ cách những sai lệch nhận thức của chính họ đưa ủy ban vào ngõ cụt, không cho phép xác định nguyên nhân thực sự.

Hiệu ứng bộ phim hoàn hảo và tư duy phản thực tế

Cạm bẫy đầu tiên là tư duy phản thực tế. Các chuyên gia thường xây dựng trình tự thời gian của các sự kiện bằng cách so sánh một người lao động thực tế với một nhân vật hoàn hảo hư cấu, người luôn ngủ đủ giấc, biết mọi hướng dẫn và không bao giờ mắc lỗi. Lập luận từ một "tương lai an toàn", ủy ban kết luận: người lao động đã quên nhấn nút hoặc vi phạm một điều khoản trong hướng dẫn. Cách tiếp cận này không giải thích lý do tại sao nhân viên lại hành động như vậy, mà chỉ xác nhận thực tế là có sự sai lệch so với lý tưởng.

Ngõ cụt ngữ nghĩa và cạm bẫy ngôn ngữ

Vấn đề thứ hai là việc sử dụng các từ ngữ đánh giá ngụy trang dưới dạng nguyên nhân gốc rễ. Bài phát biểu xem xét chi tiết một ví dụ với cách diễn đạt "kiểm soát không đầy đủ" hoặc "thiếu kiến thức". Diễn giả nhấn mạnh rằng những từ mang ý nghĩa "không đầy đủ" không phải là nguyên nhân gốc rễ, mà là sự đầu hàng về mặt trí tuệ. Một sự lặp thừa xuất hiện: tai nạn xảy ra do kiểm soát không đầy đủ, và kiểm soát được coi là không đầy đủ vì tai nạn đã xảy ra. Những cách diễn đạt như vậy không sửa chữa được hệ thống, mà chỉ dán nhãn, giống như giấy dán tường che giấu vết nứt trên tường.

Ảo tưởng cơ học: Con người như một bộ chuyển đổi của hệ thống

Cạm bẫy thứ ba là việc nhìn nhận con người như một cỗ máy có thể "sửa chữa". Nếu một máy bơm bị hỏng, chúng ta tìm kiếm lỗi kỹ thuật. Khi áp dụng logic này cho con người, chúng ta bỏ qua bối cảnh: sự mệt mỏi, các vấn đề gia đình, điều kiện làm việc. Diễn giả lưu ý rằng trong các cách tiếp cận mới đối với văn hóa an toàn, con người không bị coi là người vi phạm, mà là một bộ chuyển đổi của một hệ thống không hoàn hảo. Mọi người làm sai hướng dẫn không phải để phá hoại, mà để hoàn thành kế hoạch trong điều kiện hệ thống không hoạt động hoàn hảo. Nhiệm vụ của cuộc điều tra là hiểu được logic của người lao động tại thời điểm ra quyết định, chứ không chỉ đơn thuần là ghi nhận vi phạm.

Sự cân bằng khi triển khai các biện pháp khắc phục

Ngay cả khi nguyên nhân gốc rễ được xác định chính xác, vẫn nảy sinh vấn đề trong việc thực hiện các biện pháp quy mô lớn và tốn kém. Các trưởng bộ phận thường chống lại việc triển khai chúng do thiếu nguồn lực. Giải pháp nằm ở việc tìm kiếm sự cân bằng và áp dụng nguyên tắc đủ hợp lý. Nếu không thể đầu tư ngay những khoản tiền lớn vào việc hiện đại hóa, cần phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa ngay tại đây và ngay lúc này — ví dụ: tăng cường kiểm soát hoặc bổ sung nhân sự, đồng thời lập kế hoạch cho những thay đổi toàn diện trong ngân sách năm sau.

Bạn sẽ học được gì từ hội thảo trực tuyến này:

• Tại sao các nguyên nhân gốc rễ được tìm thấy thường không ngăn chặn được sự cố lặp lại?
• Làm thế nào để tránh tư duy phản thực tế khi xây dựng trình tự thời gian của các sự kiện?
• Tại sao những cách diễn đạt như "kiểm soát không đầy đủ" lại đưa cuộc điều tra vào ngõ cụt?
• Làm thế nào để thay đổi cách tiếp cận điều tra, coi con người như một bộ chuyển đổi của hệ thống chứ không phải là một cỗ máy?
• Làm thế nào để vượt qua sự phản kháng của các nhà quản lý khi triển khai các biện pháp khắc phục tốn kém?