รูปแบบความคิดที่เป็นอุปสรรค: ใครปิดบังความจริงในการสืบสวน

กับดักทางความคิดในการสืบสวนอุบัติเหตุ

การสืบสวนอุบัติเหตุภายในเป็นส่วนสำคัญในการพัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัยในทุกองค์กร อย่างไรก็ตาม มักเกิดสถานการณ์ที่พบสาเหตุที่แท้จริงและดำเนินการแก้ไขแล้ว แต่อุบัติเหตุก็ยังเกิดขึ้นซ้ำ Roman Portnyagin หัวหน้าแผนกพัฒนาการสืบสวนของบริษัท Nornickel ได้วิเคราะห์ปัญหาที่ซ่อนอยู่ นั่นคือรูปแบบความคิดที่เป็นอุปสรรคของผู้เชี่ยวชาญที่ทำการสืบสวน วิทยากรได้ยกตัวอย่างเพื่อแสดงให้เห็นว่าอคติทางความคิดของตนเองทำให้คณะกรรมการพบกับทางตันและไม่สามารถระบุสาเหตุที่แท้จริงได้อย่างไร

ปรากฏการณ์ภาพยนตร์ที่สมบูรณ์แบบและการคิดแบบตรงกันข้ามกับความเป็นจริง

กับดักแรกคือการคิดแบบตรงกันข้ามกับความเป็นจริง (Counterfactual thinking) ผู้เชี่ยวชาญมักจะสร้างลำดับเหตุการณ์โดยเปรียบเทียบพนักงานในชีวิตจริงกับตัวละครในอุดมคติที่สมมติขึ้น ซึ่งนอนหลับพักผ่อนเพียงพอเสมอ รู้คำแนะนำทั้งหมด และไม่ทำผิดพลาด เมื่อพิจารณาจาก "อนาคตที่ปลอดภัย" คณะกรรมการจึงสรุปว่าพนักงานลืมกดปุ่มหรือละเมิดข้อบังคับ แนวทางนี้ไม่ได้อธิบายว่าทำไมพนักงานถึงทำเช่นนั้น แต่เป็นเพียงการระบุข้อเท็จจริงของการเบี่ยงเบนไปจากอุดมคติ

ทางตันทางความหมายและกับดักทางภาษา

ปัญหาที่สองคือการใช้คำประเมินที่แฝงตัวเป็นสาเหตุที่แท้จริง ในการนำเสนอได้พิจารณาตัวอย่างโดยละเอียดเกี่ยวกับวลี "การควบคุมไม่เพียงพอ" หรือ "ขาดความรู้" วิทยากรเน้นย้ำว่าคำที่มีความหมายว่า "ไม่เพียงพอ" ไม่ใช่สาเหตุที่แท้จริง แต่เป็นการยอมจำนนทางความคิด ทำให้เกิดการกล่าวซ้ำซ้อน: อุบัติเหตุเกิดขึ้นเนื่องจากการควบคุมไม่เพียงพอ และการควบคุมถือว่าไม่เพียงพอเพราะเกิดอุบัติเหตุขึ้น การใช้คำเช่นนี้ไม่ได้ช่วยแก้ไขระบบ แต่เป็นเพียงการติดป้ายกำกับ เหมือนวอลเปเปอร์ที่ซ่อนรอยร้าวบนผนัง

ภาพลวงตาเชิงกลไก: มนุษย์ในฐานะตัวปรับตัวของระบบ

กับดักที่สามคือการมองมนุษย์เป็นกลไกที่สามารถ "ซ่อมแซม" ได้ หากปั๊มพัง เราจะมองหาข้อบกพร่องทางเทคนิค เมื่อนำตรรกะนี้มาใช้กับคน เราจะละเลยบริบท เช่น ความเหนื่อยล้า ปัญหาครอบครัว และสภาพการทำงาน วิทยากรตั้งข้อสังเกตว่าในแนวทางใหม่ของวัฒนธรรมความปลอดภัย มนุษย์ไม่ได้ถูกมองว่าเป็นผู้ละเมิด แต่เป็นตัวปรับตัวของระบบที่ไม่สมบูรณ์ ผู้คนไม่ได้ละเมิดคำแนะนำเพื่อการก่อวินาศกรรม แต่เพื่อทำตามแผนให้สำเร็จในสภาวะที่ระบบทำงานได้ไม่สมบูรณ์แบบ งานของการสืบสวนคือการทำความเข้าใจตรรกะของพนักงานในขณะที่ตัดสินใจ ไม่ใช่แค่การบันทึกการละเมิด

ความสมดุลในการดำเนินการตามมาตรการแก้ไข

แม้ว่าจะระบุสาเหตุที่แท้จริงได้อย่างถูกต้อง แต่ก็ยังมีปัญหาในการดำเนินการตามมาตรการขนาดใหญ่และมีราคาแพง หัวหน้าแผนกมักจะต่อต้านการดำเนินการเนื่องจากขาดแคลนทรัพยากร ทางออกคือการค้นหาความสมดุลและการใช้หลักการความเพียงพออย่างสมเหตุสมผล หากไม่สามารถลงทุนด้วยเงินจำนวนมากในการปรับปรุงให้ทันสมัยได้ทันที จำเป็นต้องใช้มาตรการป้องกันที่นี่และเดี๋ยวนี้ เช่น เพิ่มการควบคุมหรือเพิ่มจำนวนพนักงาน โดยวางแผนการเปลี่ยนแปลงระดับโลกในงบประมาณของปีถัดไป

สิ่งที่คุณจะได้เรียนรู้จากสัมมนาออนไลน์นี้:

• ทำไมสาเหตุที่แท้จริงที่พบมักจะไม่สามารถป้องกันการเกิดอุบัติเหตุซ้ำได้?
• จะหลีกเลี่ยงการคิดแบบตรงกันข้ามกับความเป็นจริงเมื่อสร้างลำดับเหตุการณ์ได้อย่างไร?
• ทำไมวลีเช่น "การควบคุมไม่เพียงพอ" จึงทำให้การสืบสวนพบกับทางตัน?
• จะเปลี่ยนแนวทางการสืบสวนโดยมองมนุษย์เป็นตัวปรับตัวของระบบ ไม่ใช่กลไกได้อย่างไร?
• จะเอาชนะการต่อต้านของผู้บริหารเมื่อดำเนินการตามมาตรการแก้ไขที่มีราคาแพงได้อย่างไร?