Modelli di pensiero distruttivi: chi nasconde la verità nelle indagini

Trappole mentali nelle indagini sugli incidenti

Le indagini interne sugli incidenti sono parte integrante dello sviluppo della cultura della sicurezza in qualsiasi azienda. Tuttavia, si verifica spesso la situazione in cui la causa principale viene trovata, le azioni correttive vengono implementate, ma gli incidenti si ripetono. Roman Portnyagin, capo del dipartimento di sviluppo del processo di indagine della società "Nornickel", analizza un problema nascosto: i modelli di pensiero distruttivi degli esperti che conducono le indagini. Il relatore mostra con un esempio come le distorsioni cognitive portino la commissione in un vicolo cieco, impedendo di identificare le vere cause.

L'effetto del film perfetto e il pensiero controfattuale

La prima trappola è il pensiero controfattuale. Gli esperti spesso costruiscono la cronologia degli eventi confrontando il lavoratore reale con un personaggio ideale immaginario, che ha sempre dormito abbastanza, conosce tutte le istruzioni e non commette errori. Ragionando da un "futuro sicuro", la commissione conclude: il lavoratore ha dimenticato di premere un pulsante o ha violato un punto delle istruzioni. Questo approccio non spiega perché il dipendente abbia agito in quel modo, ma si limita a constatare il fatto di una deviazione dall'ideale.

Vicolo cieco semantico e trappole linguistiche

Il secondo problema è l'uso di parole di valutazione mascherate da cause principali. Nella presentazione viene esaminato in dettaglio l'esempio con la formulazione "controllo insufficiente" o "mancanza di conoscenza". Il relatore sottolinea che le parole con il significato di "insufficiente" non sono cause principali, ma una resa intellettuale. Si crea una tautologia: l'incidente è avvenuto a causa di un controllo insufficiente, e il controllo è ritenuto insufficiente perché è avvenuto l'incidente. Tali formulazioni non riparano il sistema, ma si limitano ad attaccare etichette, come carta da parati che nasconde una crepa nel muro.

Illusione meccanicistica: l'uomo come adattatore del sistema

La terza trappola è la percezione dell'uomo come un meccanismo che può essere "riparato". Se si rompe una pompa, cerchiamo un guasto tecnico. Trasferendo questa logica alle persone, ignoriamo il contesto: stanchezza, problemi familiari, condizioni di lavoro. Il relatore osserva che nei nuovi approcci alla cultura della sicurezza, la persona non è vista come un trasgressore, ma come un adattatore di un sistema imperfetto. Le persone si discostano dalle istruzioni non per sabotaggio, ma per completare il piano in condizioni in cui il sistema non funziona in modo ideale. Il compito dell'indagine è comprendere la logica del lavoratore al momento di prendere una decisione, e non semplicemente registrare la violazione.

Equilibrio nell'implementazione delle azioni correttive

Anche se le cause principali sono identificate correttamente, sorge il problema dell'attuazione di misure su larga scala e costose. I capi dipartimento spesso si oppongono alla loro implementazione a causa della mancanza di risorse. La soluzione sta nel trovare un equilibrio e applicare il principio di sufficienza razionale. Se è impossibile investire immediatamente grandi somme nella modernizzazione, è necessario adottare misure preventive qui e ora, ad esempio, rafforzare il controllo o aggiungere un'unità di personale, pianificando cambiamenti globali nel budget dell'anno successivo.

Cosa imparerai da questo webinar:

• Perché le cause principali trovate spesso non prevengono il ripetersi degli incidenti?
• Come evitare il pensiero controfattuale quando si costruisce la cronologia degli eventi?
• Perché formulazioni come "controllo insufficiente" portano l'indagine in un vicolo cieco?
• Come cambiare l'approccio alle indagini, considerando la persona come un adattatore del sistema e non come un meccanismo?
• Come superare la resistenza dei dirigenti nell'implementazione di azioni correttive costose?