破坏性思维模式：谁在调查中隐瞒了真相
事故调查中的思维陷阱
内部事故调查是任何企业安全文化发展不可或缺的一部分。然而，经常会出现这样的情况：根本原因已经找到，纠正措施已经实施，但事故依然反复发生。Nornickel公司调查流程发展部主管Roman Portnyagin剖析了一个隐藏的问题——进行调查的专家的破坏性思维模式。演讲者通过实例展示了自身的认知偏差如何使委员会陷入僵局，从而无法查明真正的原因。
完美电影效应与反事实思维
第一个陷阱是反事实思维。专家们经常在梳理事件时间线时，将真实的员工与虚构的完美角色进行比较，后者总是睡眠充足、熟悉所有规程且从不犯错。委员会从“安全的未来”角度出发进行推理，得出结论：员工忘记按下按钮或违反了规程的某一条款。这种方法并不能解释员工为什么会这样做，而仅仅是陈述了偏离理想状态的事实。
语义僵局与语言陷阱
第二个问题是使用伪装成根本原因的评价性词语。演讲中详细探讨了“控制不足”或“知识匮乏”等表述的例子。演讲者强调，带有“不足”含义的词语并不是根本原因，而是智力上的妥协。这就产生了一种同义反复：事故发生是因为控制不足，而控制被认为不足是因为发生了事故。这种表述并不能修复系统，而只是贴上标签，就像用壁纸掩盖墙上的裂缝一样。
机械论错觉：人作为系统的适应者
第三个陷阱是将人视为可以“修理”的机器。如果泵坏了，我们会寻找技术故障。将这种逻辑套用在人身上，我们就忽略了背景因素：疲劳、家庭问题、工作条件。演讲者指出，在HSE安全文化的新方法中，人不被视为违规者，而是被视为不完美系统的适应者。人们偏离规程并不是为了蓄意破坏，而是为了在系统运行不理想的情况下完成计划。调查的任务是理解员工在做出决定那一刻的逻辑，而不仅仅是记录违规行为。
实施纠正措施时的平衡
即使正确确定了根本原因，在实施大规模且昂贵的措施时也会遇到问题。部门负责人往往因为缺乏资源而抵制其实施。解决方案在于寻找平衡并应用合理充分原则。如果无法立即投入巨资进行现代化改造，则必须在此时此地采取预防措施——例如，加强控制或增加人员编制，同时将全局性变革纳入明年的预算规划中。
您将从本次网络研讨会中学到什么：
- 为什么找到的根本原因往往无法防止事故再次发生？
- 在梳理事件时间线时如何避免反事实思维？
- 为什么“控制不足”之类的表述会使调查陷入僵局？
- 如何改变调查方法，将人视为系统的适应者而不是机器？
- 在实施昂贵的纠正措施时如何克服管理者的阻力？