Destrukcyjne wzorce myślenia: kto ukrywa prawdę podczas dochodzenia

Pułapki myślenia podczas dochodzeń w sprawie wypadków

Wewnętrzne dochodzenia w sprawie wypadków to nieodłączna część rozwoju kultury bezpieczeństwa w każdym przedsiębiorstwie. Często jednak zdarza się, że przyczyna źródłowa zostaje znaleziona, działania korygujące wdrożone, a incydenty się powtarzają. Roman Portniagin, kierownik działu rozwoju procesu dochodzeniowego w firmie Nornickel, analizuje ukryty problem – destrukcyjne wzorce myślenia ekspertów przeprowadzających dochodzenia. Prelegent pokazuje na przykładzie, jak własne zniekształcenia poznawcze prowadzą komisję w ślepy zaułek, uniemożliwiając wykrycie prawdziwych przyczyn.

Efekt idealnego filmu i myślenie kontrfaktyczne

Pierwsza pułapka to myślenie kontrfaktyczne. Eksperci często budują chronologię wydarzeń, porównując rzeczywistego pracownika z fikcyjną, idealną postacią, która zawsze jest wyspana, zna wszystkie instrukcje i nie popełnia błędów. Rozumując z perspektywy „bezpiecznej przyszłości”, komisja dochodzi do wniosku: pracownik zapomniał nacisnąć przycisk lub naruszył punkt instrukcji. Takie podejście nie wyjaśnia, dlaczego pracownik postąpił w ten sposób, a jedynie stwierdza fakt odstępstwa od ideału.

Semantyczny ślepy zaułek i pułapki językowe

Drugi problem to używanie słów oceniających, które maskują się jako przyczyny źródłowe. W wystąpieniu szczegółowo omówiono przykład ze sformułowaniem „niewystarczająca kontrola” lub „brak wiedzy”. Prelegent podkreśla, że słowa o znaczeniu „niewystarczająco” to nie przyczyny źródłowe, lecz intelektualna kapitulacja. Powstaje tautologia: awaria nastąpiła z powodu niewystarczającej kontroli, a kontrolę uznano za niewystarczającą, ponieważ doszło do awarii. Takie sformułowania nie naprawiają systemu, a jedynie przyklejają etykiety, podobnie jak tapeta ukrywająca pęknięcie na ścianie.

Mechanistyczna iluzja: człowiek jako adapter systemu

Trzecia pułapka to postrzeganie człowieka jako mechanizmu, który można „naprawić”. Jeśli psuje się pompa, szukamy usterki technicznej. Przenosząc tę logikę na ludzi, ignorujemy kontekst: zmęczenie, problemy rodzinne, warunki pracy. Prelegent zauważa, że w nowych podejściach do kultury bezpieczeństwa człowiek nie jest postrzegany jako sprawca naruszeń, ale jako adapter niedoskonałego systemu. Ludzie odstępują od instrukcji nie dla sabotażu, ale po to, by zrealizować plan w warunkach, gdy system nie działa idealnie. Zadaniem dochodzenia jest zrozumienie logiki pracownika w momencie podejmowania decyzji, a nie tylko odnotowanie naruszenia.

Równowaga przy wdrażaniu działań korygujących

Nawet jeśli przyczyny źródłowe zostaną określone prawidłowo, pojawia się problem realizacji na dużą skalę i kosztownych działań. Kierownicy działów często opierają się ich wdrożeniu z powodu braku zasobów. Rozwiązanie polega na znalezieniu równowagi i zastosowaniu zasady racjonalnej wystarczalności. Jeśli nie można natychmiast zainwestować dużych kwot w modernizację, należy podjąć środki zapobiegawcze tu i teraz – na przykład wzmocnić kontrolę lub dodać etat, planując globalne zmiany w budżecie na następny rok.

Czego dowiesz się z tego webinarium:

• Dlaczego znalezione przyczyny źródłowe często nie zapobiegają powtarzaniu się incydentów?
• Jak uniknąć myślenia kontrfaktycznego przy budowaniu chronologii wydarzeń?
• Dlaczego sformułowania typu „niewystarczająca kontrola” prowadzą dochodzenie w ślepy zaułek?
• Jak zmienić podejście do dochodzenia, traktując człowieka jako adapter systemu, a nie jak mechanizm?
• Jak pokonać opór kierowników przy wdrażaniu kosztownych działań korygujących?