Schémas de pensée destructeurs : qui cache la vérité lors des enquêtes

Pièges de la pensée lors des enquêtes sur les incidents

Les enquêtes internes sur les incidents font partie intégrante du développement de la culture de sécurité dans toute entreprise. Cependant, il arrive souvent que la cause profonde soit trouvée, que des mesures correctives soient prises, mais que les incidents se répètent. Roman Portnyagin, chef du département de développement du processus d'enquête chez Nornickel, analyse un problème caché : les schémas de pensée destructeurs des experts qui mènent les enquêtes. L'orateur montre par l'exemple comment les propres biais cognitifs conduisent la commission dans une impasse, l'empêchant d'identifier les véritables causes.

L'effet du film parfait et la pensée contrefactuelle

Le premier piège est la pensée contrefactuelle. Les experts établissent souvent une chronologie des événements en comparant le travailleur réel à un personnage idéal fictif, qui a toujours bien dormi, connaît toutes les instructions et ne fait pas d'erreurs. En raisonnant depuis un « avenir sûr », la commission conclut : le travailleur a oublié d'appuyer sur un bouton ou a enfreint un point de l'instruction. Cette approche n'explique pas pourquoi l'employé a agi de la sorte, mais constate simplement un écart par rapport à l'idéal.

Impasse sémantique et pièges linguistiques

Le deuxième problème est l'utilisation de mots d'évaluation qui se font passer pour des causes profondes. La présentation examine en détail l'exemple des formulations telles que « contrôle insuffisant » ou « manque de connaissances ». L'orateur souligne que les mots signifiant « insuffisant » ne sont pas des causes profondes, mais une capitulation intellectuelle. Une tautologie apparaît : l'accident s'est produit en raison d'un contrôle insuffisant, et le contrôle est jugé insuffisant parce que l'accident s'est produit. De telles formulations ne réparent pas le système, mais ne font que coller des étiquettes, comme du papier peint cachant une fissure sur un mur.

Illusion mécaniste : l'homme comme adaptateur du système

Le troisième piège est la perception de l'homme comme un mécanisme qui peut être « réparé ». Si une pompe tombe en panne, nous cherchons un défaut technique. En appliquant cette logique aux personnes, nous ignorons le contexte : fatigue, problèmes familiaux, conditions de travail. L'orateur note que dans les nouvelles approches de la culture de sécurité, l'homme n'est pas considéré comme un contrevenant, mais comme un adaptateur d'un système imparfait. Les gens s'écartent des instructions non pas par sabotage, mais pour accomplir le plan dans des conditions où le système ne fonctionne pas parfaitement. L'objectif de l'enquête est de comprendre la logique du travailleur au moment de la prise de décision, et non pas simplement d'enregistrer une infraction.

Équilibre lors de la mise en œuvre des mesures correctives

Même si les causes profondes sont correctement identifiées, le problème de la mise en œuvre de mesures à grande échelle et coûteuses se pose. Les chefs de service résistent souvent à leur mise en œuvre par manque de ressources. La solution consiste à trouver un équilibre et à appliquer le principe de suffisance rationnelle. S'il est impossible d'investir immédiatement de grosses sommes dans la modernisation, il faut prendre des mesures préventives ici et maintenant — par exemple, renforcer le contrôle ou ajouter un poste, tout en planifiant des changements globaux dans le budget de l'année suivante.

Ce que vous apprendrez dans ce webinaire :

• Pourquoi les causes profondes trouvées n'empêchent-elles souvent pas la répétition des incidents ?
• Comment éviter la pensée contrefactuelle lors de l'établissement de la chronologie des événements ?
• Pourquoi des formulations comme « contrôle insuffisant » conduisent-elles l'enquête dans une impasse ?
• Comment changer l'approche de l'enquête en considérant l'homme comme un adaptateur du système, et non comme un mécanisme ?
• Comment surmonter la résistance des dirigeants lors de la mise en œuvre de mesures correctives coûteuses ?