Destruktive Denkmuster: Wer bei der Untersuchung die Wahrheit verbirgt

Denkfallen bei der Untersuchung von Vorfällen

Interne Untersuchungen von Vorfällen sind ein wesentlicher Bestandteil der Entwicklung einer Sicherheitskultur in jedem Unternehmen. Oft tritt jedoch die Situation auf, dass die Grundursache gefunden und Korrekturmaßnahmen durchgeführt wurden, sich die Vorfälle aber wiederholen. Roman Portnyagin, Leiter der Abteilung für die Entwicklung von Untersuchungsprozessen bei Nornickel, analysiert ein verborgenes Problem: destruktive Denkmuster der Experten, die die Untersuchungen durchführen. Der Sprecher zeigt an einem Beispiel, wie eigene kognitive Verzerrungen die Kommission in eine Sackgasse führen und verhindern, dass die wahren Ursachen ermittelt werden.

Der Effekt des perfekten Films und kontrafaktisches Denken

Die erste Falle ist das kontrafaktische Denken. Experten erstellen oft eine Chronologie der Ereignisse und vergleichen den realen Mitarbeiter mit einer fiktiven idealen Person, die immer ausgeschlafen ist, alle Anweisungen kennt und keine Fehler macht. Aus der Perspektive einer „sicheren Zukunft“ zieht die Kommission den Schluss: Der Mitarbeiter hat vergessen, einen Knopf zu drücken, oder gegen eine Vorschrift verstoßen. Ein solcher Ansatz erklärt nicht, warum der Mitarbeiter so gehandelt hat, sondern stellt lediglich die Tatsache einer Abweichung vom Ideal fest.

Semantische Sackgasse und linguistische Fallen

Das zweite Problem ist die Verwendung von wertenden Wörtern, die sich als Grundursachen tarnen. In der Präsentation wird das Beispiel mit der Formulierung „unzureichende Kontrolle“ oder „mangelndes Wissen“ detailliert betrachtet. Der Sprecher betont, dass Wörter mit der Bedeutung „unzureichend“ keine Grundursachen sind, sondern eine intellektuelle Kapitulation darstellen. Es entsteht eine Tautologie: Der Unfall passierte wegen unzureichender Kontrolle, und die Kontrolle wird als unzureichend eingestuft, weil der Unfall passiert ist. Solche Formulierungen reparieren das System nicht, sondern verteilen nur Etiketten, ähnlich wie Tapeten, die einen Riss in der Wand verbergen.

Mechanistische Illusion: Der Mensch als Systemadapter

Die dritte Falle ist die Wahrnehmung des Menschen als Mechanismus, den man „reparieren“ kann. Wenn eine Pumpe kaputtgeht, suchen wir nach einem technischen Defekt. Wenn wir diese Logik auf Menschen übertragen, ignorieren wir den Kontext: Müdigkeit, familiäre Probleme, Arbeitsbedingungen. Der Sprecher weist darauf hin, dass in neuen Ansätzen zur Sicherheitskultur der Mensch nicht als Übertreter betrachtet wird, sondern als Adapter eines unvollkommenen Systems. Menschen weichen nicht aus Sabotage von Anweisungen ab, sondern um den Plan unter Bedingungen zu erfüllen, in denen das System nicht perfekt funktioniert. Die Aufgabe der Untersuchung besteht darin, die Logik des Mitarbeiters im Moment der Entscheidungsfindung zu verstehen und nicht nur den Verstoß zu dokumentieren.

Balance bei der Umsetzung von Korrekturmaßnahmen

Selbst wenn die Grundursachen richtig identifiziert wurden, entsteht das Problem der Umsetzung groß angelegter und teurer Maßnahmen. Abteilungsleiter wehren sich oft gegen deren Einführung aufgrund von Ressourcenmangel. Die Lösung liegt in der Suche nach einer Balance und der Anwendung des Prinzips der rationalen Angemessenheit. Wenn es unmöglich ist, sofort große Summen in die Modernisierung zu investieren, müssen hier und jetzt Präventivmaßnahmen ergriffen werden – zum Beispiel die Kontrolle verstärken oder eine Planstelle hinzufügen, während globale Änderungen für das Budget des nächsten Jahres geplant werden.

Was Sie in diesem Webinar lernen werden:

• Warum verhindern gefundene Grundursachen oft nicht die Wiederholung von Vorfällen?
• Wie vermeidet man kontrafaktisches Denken bei der Erstellung einer Ereignischronologie?
• Warum führen Formulierungen wie „unzureichende Kontrolle“ die Untersuchung in eine Sackgasse?
• Wie ändert man den Untersuchungsansatz, indem man den Menschen als Systemadapter und nicht als Mechanismus betrachtet?
• Wie überwindet man den Widerstand von Führungskräften bei der Einführung teurer Korrekturmaßnahmen?