破壊的な思考パターン：調査において誰が真実を隠しているのか

事故調査における思考の罠

社内の事故調査は、あらゆる企業において安全文化を発展させるために不可欠な要素です。しかし、根本原因が特定され、是正措置が実施されたにもかかわらず、インシデントが繰り返されるという状況がしばしば発生します。「ノルニッケル」社の調査プロセス開発部門長であるロマン・ポルトニャギン氏は、調査を行う専門家の破壊的な思考パターンという隠れた問題を分析しています。講演者は、自身の認知バイアスがどのように委員会を行き詰まらせ、真の原因の特定を妨げるのかを例を挙げて示しています。

完璧な映画のパラドックスと反事実的思考

第一の罠は反事実的思考です。専門家はしばしば、実際の作業員を、常に十分な睡眠をとり、すべての指示を熟知し、決してミスをしない架空の理想的な人物と比較して、事象の時系列を構築します。「安全な未来」から推論することで、委員会は「作業員がボタンを押し忘れた」または「指示の項目に違反した」と結論付けます。このようなアプローチは、なぜ従業員がそのように行動したのかを説明するものではなく、単に理想からの逸脱という事実を確認するだけです。

意味論的な行き詰まりと言語の罠

第二の問題は、根本原因を装った評価語の使用です。講演では、「不十分な管理」や「知識不足」という表現の例が詳細に検討されています。講演者は、「不十分」という意味を持つ言葉は根本原因ではなく、知的な降伏であると強調しています。事故は不十分な管理のために発生し、事故が発生したために管理が不十分であると認識される、というトートロジーが生じます。このような表現はシステムを修復するものではなく、壁のひび割れを隠す壁紙のように、単にレッテルを貼るだけです。

機械論的な錯覚：システムのアダプターとしての人間

第三の罠は、人間を「修理」可能な機械として捉えることです。ポンプが壊れた場合、私たちは技術的な故障を探します。この論理を人間に当てはめると、疲労、家庭の問題、労働条件といった背景を無視することになります。講演者は、安全文化への新しいアプローチでは、人間は違反者としてではなく、不完全なシステムのアダプターとして見なされると指摘しています。人々はサボタージュのために指示から逸脱するのではなく、システムが完璧に機能していない状況下で計画を達成するために逸脱するのです。調査の課題は、単に違反を記録することではなく、意思決定時の作業員の論理を理解することです。

是正措置の導入におけるバランス

根本原因が正しく特定されたとしても、大規模で高額な措置の実施という問題が生じます。部門の管理者は、リソースの不足を理由にその導入に抵抗することがよくあります。解決策は、バランスを見つけ、合理的な十分性の原則を適用することにあります。近代化に直ちに多額の投資をすることが不可能な場合は、来年度の予算に大規模な変更を計画しつつ、管理を強化したり人員を追加したりするなど、今ここで予防策を講じる必要があります。

このウェビナーで学べること：

• なぜ特定された根本原因がインシデントの再発を防げないことが多いのか？
• 事象の時系列を構築する際に反事実的思考を避けるにはどうすればよいか？
• なぜ「不十分な管理」のような表現が調査を行き詰まらせるのか？
• 人間を機械としてではなく、システムのアダプターとして捉えることで、調査へのアプローチをどのように変えるか？
• 高額な是正措置を導入する際の管理者の抵抗をどのように克服するか？