Padrões de pensamento destrutivos: quem esconde a verdade na investigação

Armadilhas de pensamento na investigação de incidentes

As investigações internas de incidentes são uma parte integrante do desenvolvimento da cultura de segurança em qualquer empresa. No entanto, muitas vezes surge uma situação em que a causa raiz é encontrada, medidas corretivas são implementadas, mas os incidentes se repetem. Roman Portnyagin, chefe do departamento de desenvolvimento do processo de investigação da empresa "Nornickel", analisa um problema oculto: os padrões de pensamento destrutivos dos especialistas que conduzem as investigações. O palestrante mostra, através de um exemplo, como os próprios vieses cognitivos levam a comissão a um beco sem saída, impedindo a identificação das verdadeiras causas.

O efeito do filme perfeito e o pensamento contrafactual

A primeira armadilha é o pensamento contrafactual. Os especialistas frequentemente constroem a cronologia dos eventos comparando o trabalhador real com um personagem ideal fictício, que sempre dormiu bem, conhece todas as instruções e não comete erros. Raciocinando a partir de um "futuro seguro", a comissão conclui: o trabalhador esqueceu de apertar um botão ou violou um ponto da instrução. Essa abordagem não explica por que o funcionário agiu dessa maneira, apenas constata o fato do desvio do ideal.

Beco sem saída semântico e armadilhas linguísticas

O segundo problema é o uso de palavras de avaliação disfarçadas de causas raízes. A apresentação examina detalhadamente o exemplo com a formulação "controle insuficiente" ou "falta de conhecimento". O palestrante enfatiza que palavras com o significado de "insuficiente" não são causas raízes, mas uma capitulação intelectual. Surge uma tautologia: o acidente ocorreu devido a controle insuficiente, e o controle é considerado insuficiente porque ocorreu um acidente. Tais formulações não consertam o sistema, apenas colocam rótulos, como papel de parede escondendo uma rachadura na parede.

Ilusão mecanicista: o ser humano como adaptador do sistema

A terceira armadilha é a percepção do ser humano como um mecanismo que pode ser "consertado". Se uma bomba quebra, procuramos uma falha técnica. Ao transferir essa lógica para as pessoas, ignoramos o contexto: fadiga, problemas familiares, condições de trabalho. O palestrante observa que, nas novas abordagens da cultura de segurança, a pessoa não é vista como um infrator, mas como um adaptador de um sistema imperfeito. As pessoas se desviam das instruções não por sabotagem, mas para cumprir o plano em condições onde o sistema não funciona perfeitamente. O objetivo da investigação é entender a lógica do trabalhador no momento da tomada de decisão, e não apenas registrar a violação.

Equilíbrio na implementação de medidas corretivas

Mesmo que as causas raízes sejam identificadas corretamente, surge o problema de implementar medidas em grande escala e caras. Os chefes de departamento frequentemente resistem à sua implementação devido à falta de recursos. A solução está em encontrar um equilíbrio e aplicar o princípio da suficiência racional. Se for impossível investir imediatamente grandes quantias na modernização, é necessário tomar medidas preventivas aqui e agora — por exemplo, aumentar o controle ou adicionar um funcionário, planejando mudanças globais no orçamento do próximo ano.

O que você aprenderá neste webinar:

• Por que as causas raízes encontradas frequentemente não evitam a repetição de incidentes?
• Como evitar o pensamento contrafactual ao construir a cronologia dos eventos?
• Por que formulações como "controle insuficiente" levam a investigação a um beco sem saída?
• Como mudar a abordagem da investigação, considerando o ser humano como um adaptador do sistema e não como um mecanismo?
• Como superar a resistência dos gestores na implementação de medidas corretivas caras?