#Causas raíces

Diagnóstico de Causas Raíz destapando ponzoña baja suelo. Terminar la caza de tontos útiles, aniquilando el 'Phatógeno' madre. Acomodar la furia hacia el caduco engranaje o bitácoras rotas des-esquivando las culpas al peón.

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recursos en este tema
Webinar
Ekaterina Rogova
Project Manager for Production Culture Development
Metalloinvest
19 de octubre de 2026

«La cultura se come a la estrategia en el desayuno»: cómo la seguridad devuelve los objetivos de producción

En Metalloinvest, el desarrollo gradual de la cultura de producción, desde la estabilización hasta la sistematización, se vincula con el cumplimiento de los objetivos de producción y los resultados económicos. Este enfoque ayuda a dejar de «apagar fuegos» constantemente y a construir un trabajo sistemático y estable.

Causas raíces Cultura de seguridad Sistematización
Blog de expertos
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningradskaya atomnaya stantsiya
19 de octubre de 2026

Mi recurso para mejorar la seguridad

Un ejercicio práctico listo para usar que desarrolla el pensamiento crítico y una actitud consciente hacia la seguridad y salud en el trabajo. Analizamos paso a paso el caso «Mi recurso en seguridad»: cómo examinar en tres etapas los incumplimientos recientes, identificar sus causas internas y externas, y definir pasos concretos para el crecimiento personal y del equipo.

Causas raíces Cultura de seguridad Factor humano
Blog de expertos
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningrad Nuclear Power Plant
18 de octubre de 2026

La psicología del comportamiento inseguro de los empleados

¿Por qué los empleados siguen incumpliendo los requisitos de seguridad laboral incluso bajo un control estricto? Analizamos las causas psicológicas y sociales de los actos inseguros, explicamos por qué las sanciones sin un análisis de las causas raíz dañan la cultura de seguridad y cómo aumentar la fiabilidad del personal.

Causas raíces Cultura de seguridad Factor humano
Blog de expertos
28 de septiembre de 2026

La IA como asistente de la comisión: del agente en la nube a la investigación offline de incidentes

Cómo pasamos de los primeros experimentos en la nube a un flujo de trabajo operativo «herramienta de enmascaramiento → agente de IA → desenmascaramiento», después creamos un sistema de investigación offline de pruebas y hoy nos preparamos para el siguiente paso: Fire, el entorno corporativo protegido de IA.

Causas raíces Investigación de incidentes Inteligencia artificial
Caso
Mikhail Zhiganov
Head of Safety Culture Development Directorate
Nornickel
Alexey Avramenko
Head of Practice, Safety Culture Development Department
Norilsk Nickel
18 de marzo de 2026

Liderazgo: ¿realmente lo necesita?

Transformación de la cultura de seguridad en una gran empresa industrial mediante la transición del control directivo al liderazgo participativo. Implementación de herramientas de retroalimentación constructiva, auditorías de seguridad basadas en el comportamiento y principios de cultura justa (Just Culture) para el trabajo proactivo con lesiones leves y cuasi-incidentes (near miss).

Causas raíces Cultura de seguridad Liderazgo en seguridad
Caso
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
18 de diciembre de 2025

Patrones de pensamiento destructivos: quién oculta la verdad en la investigación

Metodología para investigaciones internas de incidentes que elimina los sesgos cognitivos. El enfoque se basa en percibir a la persona como adaptador de un sistema imperfecto, no como un mecanismo, y evitar palabras evaluativas al formular las causas raíz.

Causas raíces Cultura de seguridad Investigación de incidentes
Blog de expertos
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
21 de noviembre de 2025

El modelo del queso suizo en la seguridad industrial

El concepto del «queso suizo», propuesto por el psicólogo James Reason, explica cómo la superposición de vulnerabilidades en diferentes sistemas de protección conduce a accidentes en la producción. El artículo analiza el funcionamiento de los niveles principales de la seguridad industrial, desde las soluciones de diseño hasta los equipos de protección individual, y las posibles debilidades de cada uno de ellos. En el material aprenderá qué métodos prácticos, incluida la auditoría de barreras, la...

Causas raíces Gestión de riesgos Investigación de incidentes
Caso
Dmitriy Chetvertkov
Lead HSE Specialist
MMK
18 de noviembre de 2025

Desarrollo del registro electrónico de riesgos mediante la mejora de las herramientas HSE

Integración de aplicaciones móviles y de escritorio aisladas de HSE en un único registro electrónico de riesgos. Implementación de funciones para abordar las causas raíz de las infracciones y selección automática de EPP adicionales basados en los riesgos profesionales identificados.

Causas raíces HSE TOP 100 Evaluación de riesgos
Blog de expertos
Andrey Shutov
Deputy Chief Engineer for Industrial Safety and Occupational Health at Surgutneftedorstroiremont
Surgutneftegas
16 de noviembre de 2025

Análisis regular de incidentes: de buscar culpables a soluciones sistémicas

La búsqueda tradicional de culpables en los incidentes de seguridad y salud en el trabajo es ineficaz y está dando paso a un enfoque sistémico, donde cada incidente se considera un síntoma de profundos problemas organizativos. El análisis regular de incidentes, incluso de los insignificantes, permite identificar hasta un 80% de las situaciones potencialmente peligrosas antes de que se conviertan en accidentes graves. Este enfoque transforma la seguridad industrial de un procedimiento formal en u...

Causas raíces Gestión de riesgos Investigación de incidentes
Blog de expertos
Anton Krylov
Deputy Director for Production Safety — Head of Risk and Accident Analysis Department
SUEK-Kuzbass
13 de noviembre de 2025

Investigación de incidentes: no es buscar culpables, sino cazar las causas

El artículo explica por qué un enfoque punitivo de «buscar y castigar» al investigar un incidente industrial es peligroso, y cómo detrás de los fallos debidos al «factor humano» se ocultan fallos sistémicos. El autor muestra cómo la transición a la «búsqueda de causas» ayuda a detectar los eslabones débiles en la seguridad y salud en el trabajo y en la organización laboral. Utilizando el método de los «5 porqués» como ejemplo, se analiza una forma de encontrar la causa raíz del accidente y elimi...

Causas raíces Cultura de seguridad Gestión de riesgos
Blog de expertos
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
6 de noviembre de 2025

Ejercicio práctico para identificar las causas de un accidente: inmediatas, básicas y raíz

La publicación presenta un ejercicio práctico para determinar las causas inmediatas, principales y raíz de un accidente mediante un caso práctico. A partir de la historia sobre la lesión de una empleada en una escalera, se propone analizar el conjunto de factores que llevaron al incidente. Al final del material, el autor ofrece su propia versión del análisis para comprobar y comparar los resultados obtenidos.

Causas raíces Cultura de seguridad Investigación de incidentes
Blog de expertos
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
5 de noviembre de 2025

¿Causas inmediatas, básicas y raíz de un accidente?

El artículo explica la clasificación de tres niveles de las causas de los accidentes laborales —inmediatas, básicas y de raíz— y explica por qué la investigación de incidentes no debe limitarse a la fijación de hechos evidentes. El autor muestra cómo la identificación de fallas sistémicas profundas en la gestión de la seguridad y salud en el trabajo ayuda a eliminar las causas raíz de los incidentes en lugar de una búsqueda formal de culpables. La comprensión de la diferencia entre estos niveles...

Causas raíces Cultura de seguridad Evaluación de riesgos
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