#Przyczyny źródłowe
Geneza Dziur (Root causes) jako rentgen ropy ukrytej w głębi pomyłek. Kasacja płytkich igrzysk wytykania wioślarzy palcem na rzeź by wyrwać żywy 'Tasiemiec'. Nawrócenie furią w stronę spoconej machiny zamiast twarzy słabego.
Przywództwo: czy naprawdę jest wam potrzebne?!
Transformacja kultury bezpieczeństwa w dużym przedsiębiorstwie przemysłowym poprzez przejście od kontroli dyrektywnej do przywództwa angażującego. Wdrożenie narzędzi rozwojowej informacji zwrotnej, behawioralnych audytów bezpieczeństwa oraz zasad kultury sprawiedliwego traktowania (Just Culture) w celu proaktywnej pracy z drobnymi urazami i sytuacjami potencjalnie wypadkowymi (near miss).
Destrukcyjne wzorce myślenia: kto ukrywa prawdę podczas dochodzenia
Metodyka prowadzenia wewnętrznych dochodzeń w sprawie wypadków, eliminująca zniekształcenia poznawcze ekspertów. Podejście opiera się na postrzeganiu człowieka jako adaptera niedoskonałego systemu, a nie mechanizmu, oraz na rezygnacji z używania słów oceniających przy formułowaniu przyczyn źródłowych.
Model „szwajcarskiego sera” w bezpieczeństwie pracy
Rozwój elektronicznego rejestru ryzyk poprzez doskonalenie narzędzi HSE
Integracja rozproszonych aplikacji mobilnych i desktopowych ds. HSE w jednolity elektroniczny rejestr ryzyk. Wdrożenie funkcji pracy z przyczynami źródłowymi naruszeń oraz automatycznego doboru dodatkowych ŚOI na podstawie zidentyfikowanych ryzyk zawodowych.
Regularna analiza incydentów: od szukania winnych do rozwiązań systemowych
Badanie incydentów: to nie szukanie winnych, lecz polowanie na przyczyny
Ćwiczenie z określania przyczyn wypadku: bezpośrednie, pośrednie i źródłowe
Bezpośrednie, podstawowe i źródłowe przyczyny wypadku?
Dlaczego warto stosować podejście strukturalne w badaniu wypadków?
Metoda „5 dlaczego”: proste narzędzie do szukania przyczyn źródłowych zdarzeń
Głębokie korzenie tragedii w miejscu pracy: docieramy do sedna!