Zarządzanie ryzykiem poprzez eliminację pierwotnych przyczyn niebezpiecznych sytuacji

Od reagowania do zapobiegania: jak zarządzać ryzykiem przed jego wystąpieniem

We współczesnej praktyce HSE zarządzanie ryzykiem często sprowadza się do reagowania na incydenty, które już miały miejsce. Prawdziwą skuteczność osiąga się jednak pracując z dolną częścią „piramidy zdarzeń” — niebezpiecznymi sytuacjami i działaniami, które jeszcze nie doprowadziły do urazów. W swoim wystąpieniu Irina Gniezdiłowa, kierownik działu HSE w „Gazprom energo”, omawia praktyczne podejście do zarządzania ryzykiem poprzez dogłębną analizę pierwotnych przyczyn niebezpiecznych sytuacji.

Prelegentka pokazuje na przykładzie swojej firmy, jak przejście od formalnego usuwania niezgodności do systemowej analizy przyczyn pozwala osiągnąć zerowy wskaźnik wypadkowości (cel zero) bez znacznych dodatkowych nakładów finansowych, wykorzystując już dostępne dane i zasoby.

Źródła danych do analizy niebezpiecznych sytuacji

Dla skutecznego zarządzania ryzykiem konieczne jest gromadzenie informacji o potencjalnie niebezpiecznych zdarzeniach z różnych źródeł. W firmie zbudowano system zbierania danych, obejmujący:

• Wyniki audytów systemu zarządzania bezpieczeństwem pracy, w których odnotowywane są niezgodności.
• Kontrole nagrań wideo z prac o podwyższonym ryzyku, ujawniające błędne działania personelu.
• Zgłoszenia pracowników na infolinię ds. bezpieczeństwa pracy.
• Wyniki behawioralnych audytów bezpieczeństwa (BBS).
• Kontrole organów nadzoru korporacyjnego.

Zbieranie tych danych to dopiero pierwszy krok. Główna wartość polega na późniejszej analizie każdej zarejestrowanej sytuacji.

Metodyka analizy przyczyn pierwotnych

W prezentacji szczegółowo omówiono proces pracy ze zidentyfikowanymi niebezpiecznymi sytuacjami. Zamiast powierzchownego usuwania problemu (np. przeprowadzania nieplanowanego szkolenia), stosuje się metodę analizy przyczyn pierwotnych, najczęściej — metodę „5 dlaczego” lub analizę barier.

Takie podejście wymaga określonego poziomu dojrzałości kultury bezpieczeństwa w firmie. Ważne jest stworzenie atmosfery zaufania, w której pracownicy są gotowi otwarcie dyskutować o przyczynach niedociągnięć i przeprowadzać krytyczną samoocenę. W celu pomyślnego wdrożenia tego narzędzia firma zorganizowała wewnętrzne szkolenia dla kluczowych pracowników z zakresu metodyki analizy przyczyn pierwotnych.

Praktyczne wyniki wdrożenia podejścia

Prelegentka wskazuje na kilka kluczowych zalet szczegółowej pracy z przyczynami pierwotnymi:

• Systemowe spojrzenie na problemy: Analiza pokazuje, że pierwotne przyczyny pojedynczych niebezpiecznych sytuacji często się powtarzają (w firmie wyodrębniono około 15-20 podstawowych jednostek).
• Celowa alokacja zasobów: Działania związane z zarządzaniem ryzykiem stają się precyzyjne i ukierunkowane na rzeczywiste problemy, a nie na formalne spełnianie wymagań.
• Transformacja szkoleń: Identyfikacja luk w wiedzy prowadzi do aktualizacji programów szkoleniowych, tworzenia zadań praktycznych na podstawie rzeczywistych nagrań wideo niebezpiecznych działań oraz przeprowadzania celowych sesji wyjaśniających nowe dokumenty normatywne.
• Zaangażowanie kierownictwa: W proces eliminacji przyczyn pierwotnych włączani są menedżerowie wszystkich szczebli, ponieważ ponoszą oni odpowiedzialność za systemowe rozwiązanie problemu w swoich obiektach.
• Doskonalenie lokalnych aktów prawnych: Analiza często ujawnia luki lub niejednoznaczne sformułowania w dokumentach wewnętrznych, co inicjuje ich poprawę.

Czego dowiesz się z tego webinarium:

• Jak zorganizować zbieranie i analizę danych o niebezpiecznych sytuacjach z różnych źródeł?
• Dlaczego zarządzanie dolną częścią „piramidy zdarzeń” jest skuteczniejsze niż reagowanie na incydenty?
• Jak wdrożyć metodę analizy przyczyn pierwotnych w pracy z niezgodnościami i mikrourazami?
• Jak przekształcić system szkoleń personelu na podstawie zidentyfikowanych przyczyn pierwotnych niebezpiecznych działań?
• Jak zaangażować kierowników liniowych w proces systemowej eliminacji ryzyk w miejscach pracy?