危険な状況の根本原因の排除によるリスクマネジメント

対応から予防へ：リスクが顕在化する前の管理方法

現代のHSEの実践において、リスクマネジメントはしばしば既に発生したインシデントへの対応にとどまりがちです。しかし、真の有効性は、「インシデントピラミッド」の底辺、つまりまだ負傷に至っていない危険な状況や行動に対処することで達成されます。ガスプロム・エネルゴのHSE部門長であるイリーナ・グネズディロワ氏は、講演の中で、危険な状況の根本原因の深い分析を通じたリスクマネジメントへの実践的なアプローチを解説しています。

講演者は自社の事例を用いて、不適合の形式的な排除から原因の体系的な分析への移行が、既存のデータとリソースを活用し、多額の追加投資なしに労働災害ゼロ（目標ゼロ）の達成を可能にする方法を示しています。

危険な状況を分析するためのデータソース

効果的なリスクマネジメントのためには、潜在的に危険な事象に関する情報を様々な情報源から収集する必要があります。同社では、以下を含むデータ収集システムが構築されています：

• 不適合が記録される労働安全衛生マネジメントシステム（HSEMS）の監査結果。
• 従業員の誤った行動を特定する、高危険度作業のビデオ録画の確認。
• 従業員からの労働安全に関するホットラインへの通報。
• 安全行動監査（BBS）の結果。
• 企業監査機関による検査。

これらのデータの収集は最初のステップに過ぎません。主な価値は、記録された各状況のその後の分析にあります。

根本原因分析の手法

講演では、特定された危険な状況に対処するプロセスが詳細に検討されています。表面的な排除（例えば、予定外の安全教育の実施など）の代わりに、根本原因分析の手法、最も一般的には「なぜなぜ分析」やバリア分析が適用されます。

このアプローチには、社内の安全文化の一定の成熟度が求められます。従業員が欠陥の原因について率直に話し合い、批判的な自己評価を行う用意がある信頼の雰囲気を醸成することが重要です。このツールを導入するため、同社は主要な従業員向けに根本原因分析の手法に関する社内研修を実施しました。

アプローチ導入の実践的な成果

講演者は、根本原因への詳細な取り組みのいくつかの重要な利点を指摘しています：

• 問題への体系的な視点： 分析により、散発的な危険な状況の根本原因が頻繁に繰り返されていることが示されています（同社では約15〜20の基本単位が特定されています）。
• リソースの的を絞った配分： リスクマネジメント対策は、形式的な要件の遵守ではなく、現実の問題に向けられたピンポイントなものになります。
• 教育の変革： 知識のギャップの特定は、教育プログラムの更新、危険な行動の実際のビデオ録画に基づく実践的な課題の作成、および新しい規制文書に関する的を絞った説明会の開催につながります。
• 管理者の関与： あらゆるレベルの管理者が根本原因の排除プロセスに関与します。彼らは自部門における問題の体系的な解決に責任を負っているためです。
• 社内規定の改善： 分析により、社内文書のギャップや曖昧な表現が頻繁に明らかになり、その修正が促されます。

このウェビナーで学べること：

• 様々な情報源から危険な状況に関するデータを収集・分析する方法。
• インシデントに対応するよりも、「インシデントピラミッド」の底辺を管理する方が効果的なのはなぜか。
• 不適合や微小な負傷に対処する際に、根本原因分析の手法を導入する方法。
• 特定された危険な行動の根本原因に基づいて、従業員の教育システムを変革する方法。
• 職場におけるリスクの体系的な排除プロセスにライン管理者を巻き込む方法。