通过消除危险情况的根本原因进行风险管理

从被动响应到主动预防：如何在风险发生前进行有效管控

在现代职业安全实践中，风险管理往往局限于对已发生事故的被动响应。然而，真正的成效来自于对“事故金字塔”底层的管控——即那些尚未导致人员伤害的危险情况和不安全行为。在本次演讲中，Gazprom Energo 职业安全部主任 Irina Gnezdilova 深入剖析了通过深挖危险情况的根本原因来进行风险管理的实践方法。

演讲者以所在企业为例，展示了如何从形式化地整改不符合项转向系统化的原因分析，从而在不增加大量额外资金投入的情况下，充分依托现有数据和资源实现“零伤害”（零目标）。

危险情况分析的数据来源

为了实现有效的风险管理，需要从多种渠道收集潜在危险事件的相关信息。企业建立的数据收集体系涵盖以下来源：

• 记录不符合项的工业安全管理体系审核结果。
• 针对高风险作业视频监控记录的抽查结果（用于识别人员违规或失误操作）。
• 员工通过工业安全热线提交的反馈与举报。
• 行为安全观察与审核结果。
• 企业内部监管机构的检查结果。

收集这些数据仅仅是第一步，真正的核心价值在于对每一个记录在案的情况进行深入的后续分析。

根本原因分析方法

演讲详细拆解了对已识别危险情况的处理流程。企业不再停留于表面整改（例如仅开展一次临时安全交底或培训），而是运用根本原因分析法，最常用的是“五个为什么”分析法或屏障分析法。

这种方法要求企业的安全文化达到一定的成熟度。营造相互信任的氛围至关重要，只有这样，员工才愿意坦诚探讨工作疏漏背后的原因并进行客观的自我审视。为确保该工具成功落地，企业组织核心骨干员工开展了根本原因分析方法的内部培训。

该方法落地的实践成效

演讲者指出了针对根本原因开展细致分析的几大核心优势：

• 系统化审视问题：分析表明，各类看似孤立的危险情况，其背后的根本原因往往高度重复（企业将其归纳为约 15-20 个基础类别）。
• 精准配置资源：风险管控措施变得更具针对性，直击实际痛点，而非流于形式地应付合规要求。
• 培训体系转型：发现知识盲区后，企业会及时更新培训课程，基于真实危险行为的视频录像设计实操课题，并针对新出台的规章制度开展专项宣贯与解读。
• 管理层深度参与：各级管理人员均被纳入根本原因消除流程中，因为他们对自己管辖区域内问题的系统性解决负有直接责任。
• 完善内部规章制度：分析过程常常能暴露出企业内部文件中的漏洞或表述含糊之处，从而推动相关制度的修订与完善。

通过本次网络研讨会您将了解到：

• 如何组织从不同渠道收集并分析危险情况的相关数据？
• 为什么管控“事故金字塔”底层比事后响应事故更加有效？
• 如何在处理不符合项和微小伤害事件时导入根本原因分析法？
• 如何根据已查明的不安全行为根本原因，推动员工培训体系转型？
• 如何让一线管理人员积极参与到作业现场风险的系统性消除工作中？