#根本原因
【追魂溯源与斩草除根：切除万恶之源的病灶雷达（Root Causes）】：像手握高维X光机一般，在错综复杂的地下黑盒中描绘并标注出导致系统全盘溃败的潜伏毒瘤毒液网络。喝令叫停并终止那些粗暴甩锅给最底层、犹如拿蝼蚁垫背般滑稽可笑甚至恶臭的“顶包定罪（替罪羊魔女狩猎）”，直接亮出死神的镰刀，无情虐杀、根除那个真正引发寄生溃烂的“变异病原体母巢”。强势集结各种反向破解心法，硬核扭转整个追责风暴漩涡的重力场，把复仇的怒焰炮火直接轰瞎、引向那些早已锈迹斑斑腐烂成渣的旧工业技术狗屎烂账报表或是编排得毫无底线的压榨性排班死线时间表。
案例
Mikhail Zhiganov
Director of Safety Culture Development Department
Nornickel
Aleksey Avramenko
Head of Safety Culture Development Division
Nornickel
领导力：你真的需要它吗？！
通过从指令性监督向参与式领导力的转变，实现大型工业企业的安全文化转型。引入发展性反馈工具、行为安全审计和“公正文化”（Just Culture）原则，以主动处理轻微伤害和事故前兆（near miss）。
根本原因
安全文化
安全领导力
案例
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
破坏性思维模式：谁在调查中隐瞒了真相
排除专家认知偏差的内部事故调查方法。该方法基于将人视为不完美系统的适应者而非机器的理念，并在表述根本原因时避免使用评价性词语。
根本原因
安全文化
事故调查
专家博客
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
生产安全中的“瑞士奶酪”模型
根本原因
风险管理
事故调查
案例
Dmitriy Chetvertkov
Lead HSE Specialist
MMK
通过完善HSE工具发展电子风险登记册
将分散的HSE移动和桌面应用程序集成到统一的电子风险登记册中。引入处理违规根本原因的功能，并根据识别出的职业风险自动选择额外的个人防护装备(PPE)。
根本原因
HSE TOP 100
风险评估
专家博客
Andrey Shutov
Deputy Chief Engineer for Industrial Safety and Occupational Health at Surgutneftedorstroiremont
Surgutneftegas
定期事件分析：从追究责任到系统性解决方案
根本原因
风险管理
事故调查
专家博客
Anton Krylov
Deputy Director for Production Safety — Head of Risk and Accident Analysis Department
SUEK-Kuzbass
事故调查：不是追究责任，而是追查原因
根本原因
安全文化
风险管理
专家博客
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
事故原因分析实战演练：识别直接原因、主要原因与根本原因
根本原因
安全文化
事故调查
专家博客
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
事故的直接原因、主要原因和根本原因是什么？
根本原因
安全文化
风险评估
专家博客
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
为什么在事故调查中要使用结构化方法？
根本原因
安全文化
事故调查
专家博客
Sergey Konovalov
Head of Industrial Safety and Occupational Health Department
LUKOIL
“5问法”：寻找事故根本原因的简单工具
根本原因
安全文化
事故调查
专家博客
Natalya Kalmykova
Deputy Head of HSE Department
Ajax Engineering
生产悲剧的深层根源：挖掘问题的本质！
根本原因
安全文化
沟通
专家博客
Natalya Kalmykova
Deputy Head of HSE Department
Ajax Engineering
危险比我们想象的更近！
根本原因
安全文化
风险评估