大型企业中生产安全文化的发展必然经历几个阶段:从引入基本规则到深入研究行为。在她的演讲中,Tatiana Bobrovitskaya详细剖析了Shell公司方法的转型历程。从20世纪90年代开始,引入统一标准(Control Framework)和救命规则(Life-Saving Rules)使得工伤率大幅下降,到2014年实现了零指标。然而,2019年的事件成为了重新审视既定实践的触发点,人们认识到仅靠指令和领导力项目不足以防止悲剧发生。
演讲者通过全球战略的例子展示了重点如何从行政控制转移到对员工的支持。新理念基于三个要素:
最不明显但最重要的步骤之一是重新审视关键绩效指标(KPI)。演讲详细讨论了放弃记录所有微小事件,转而专门关注严重事件、死亡事故和高潜力事件(High Potential Incidents — HPI)。这一决定是因为经典的工伤金字塔并不总是准确的:大量微小伤害不一定与重大事故的概率相关。转移重点使公司能够将资源用于深入调查真正关键的风险(如高处坠物),并高质量地吸取教训。
转型也影响了对违反救命规则(Life-Saving Rules)的态度。如果说以前实行的是“违规即解雇”的严格原则,那么现在引入了公平反应(Fair Event Handling)的方法。演讲者强调,现在调查的主要目的不再是惩罚员工,而是找出引发违规的系统性因素。这使得能够“修复”系统本身并消除根本原因,同时保持员工的信任。