Le développement de la culture de sécurité industrielle dans les grandes entreprises passe naturellement par plusieurs étapes : de la mise en œuvre de règles de base à un travail approfondi sur les comportements. Dans sa présentation, Tatiana Bobrovitskaya analyse en détail le parcours de transformation des approches de l'entreprise Shell. À partir des années 1990, l'introduction de normes unifiées (Control Framework) et de règles vitales (Life-Saving Rules) a permis de réduire radicalement le taux d'accidents, atteignant le zéro accident en 2014. Cependant, les incidents de 2019 ont déclenché une révision des pratiques établies et la prise de conscience que les instructions et les programmes de leadership seuls ne suffisent pas à prévenir les tragédies.
L'intervenante montre, à travers l'exemple d'une stratégie globale, comment l'attention passe du contrôle administratif au soutien des employés. La nouvelle philosophie repose sur trois éléments :
L'une des étapes les moins évidentes mais les plus importantes a été la révision des indicateurs clés de performance (KPI). La présentation examine en détail l'abandon de la comptabilisation de tous les incidents mineurs enregistrés au profit d'une concentration exclusive sur les incidents graves, les décès et les incidents à haut potentiel (High Potential Incidents — HPI). Cette décision est dictée par le fait que la pyramide classique des accidents n'est pas toujours correcte : un grand nombre de blessures mineures n'est pas nécessairement corrélé à la probabilité d'un accident majeur. Ce changement d'orientation permet de diriger les ressources de l'entreprise vers une enquête approfondie sur les risques véritablement critiques, tels que les chutes d'objets de hauteur, et d'en tirer des leçons de qualité.
La transformation a également touché l'attitude face aux violations des règles vitales (Life-Saving Rules). Si auparavant le principe strict « violation = licenciement » s'appliquait, c'est désormais l'approche de la réaction juste (Fair Event Handling) qui est mise en œuvre. L'intervenante souligne que l'objectif principal de l'enquête n'est plus de punir l'employé, mais d'identifier les facteurs systémiques qui ont provoqué la violation. Cela permet de « réparer » le système lui-même et d'éliminer les causes profondes, tout en maintenant la confiance du personnel.
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