O desenvolvimento da cultura de segurança industrial em grandes corporações passa naturalmente por várias etapas: desde a implementação de regras básicas até um trabalho profundo com o comportamento. Em sua apresentação, Tatiana Bobrovitskaya analisa detalhadamente o caminho de transformação das abordagens da empresa Shell. A partir da década de 1990, a implementação de padrões unificados (Control Framework) e regras que salvam vidas (Life-Saving Rules) permitiu reduzir radicalmente a taxa de lesões, atingindo zero acidentes em 2014. No entanto, os incidentes de 2019 tornaram-se um gatilho para a revisão das práticas estabelecidas e para a compreensão de que apenas instruções e programas de liderança não são suficientes para prevenir tragédias.
A palestrante mostra, usando o exemplo de uma estratégia global, como o foco muda do controle administrativo para o apoio ao trabalhador. A nova filosofia baseia-se em três elementos:
Um dos passos menos óbvios, mas importantes, foi a revisão dos principais indicadores de desempenho (KPIs). A apresentação detalha o abandono do registro de todos os pequenos incidentes em favor de um foco exclusivo em incidentes graves, fatalidades e incidentes de alto potencial (High Potential Incidents — HPI). Essa decisão foi motivada pelo fato de que a pirâmide clássica de lesões nem sempre é correta: um grande número de pequenas lesões não se correlaciona necessariamente com a probabilidade de um grande acidente. A mudança de foco permite direcionar os recursos da empresa para uma investigação profunda de riscos verdadeiramente críticos, como a queda de objetos em altura, e para a extração de lições de qualidade.
A transformação também afetou a atitude em relação às violações das regras que salvam vidas (Life-Saving Rules). Se antes havia um princípio rígido de «violou — foi demitido», agora foi implementada a abordagem de reação justa (Fair Event Handling). A palestrante enfatiza que o principal objetivo da investigação agora não é punir o funcionário, mas identificar os fatores sistêmicos que provocaram a violação. Isso permite «consertar» o próprio sistema e eliminar as causas raízes, mantendo a confiança da equipe.
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